鄭連花 何旭文 劉國(guó)蓮（通訊作者） 牛 萌 仇艷敏 買(mǎi)娟娟 白亞茹

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.三二○一醫(yī)院，陜西 漢中 723000；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

2 型糖尿病現(xiàn)已成為威脅人類(lèi)生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、致殘率高等特點(diǎn)，因而患者的護(hù)理服務(wù)需求也隨之增加。國(guó)家“十二五”規(guī)劃綱要提出“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的9073 養(yǎng)老方案中，居家養(yǎng)老占90%，因而居家護(hù)理是實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的重要手段。多項(xiàng)研究證明[1-4]，對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，居家護(hù)理可以縮短住院時(shí)間，降低患者再入院率，在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，還可降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前我國(guó)居家護(hù)理的內(nèi)容缺乏針對(duì)性，多數(shù)停留于家政服務(wù)層面上，難以滿(mǎn)足社區(qū)老年糖尿病患者居家護(hù)理需求。2011 年發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。隨后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)各地區(qū)逐步展開(kāi)，其對(duì)醫(yī)療資源的合理分配、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的提高具有積極作用[5]。在新醫(yī)改的背景下，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與居家護(hù)理相融合，形成具有特色化、針對(duì)性的護(hù)理方案值得探索。因此，本研究通過(guò)專(zhuān)家會(huì)議法構(gòu)建基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案，為社區(qū)開(kāi)展糖尿病護(hù)理服務(wù)和為促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立科研小組：科研小組由8 名成員組成，包括1 名碩士生導(dǎo)師，5 名碩士研究生，2 名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者?？蒲行〗M成員主要任務(wù)為確定研究主題、查閱及分析相關(guān)文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)訪(fǎng)談提綱、確定訪(fǎng)談對(duì)象及與會(huì)專(zhuān)家，準(zhǔn)備專(zhuān)家會(huì)議的資料，對(duì)專(zhuān)家會(huì)議結(jié)果進(jìn)行整理、分析。

1.2 初步擬定居家護(hù)理方案：本研究基于前期基線(xiàn)調(diào)查，了解社區(qū)老年2 型糖尿病患者的主要居家護(hù)理需求及影響因素；采用文獻(xiàn)分析法，檢索國(guó)內(nèi)外著名數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Pub-Med 等）相關(guān)文獻(xiàn)，并參考相關(guān)書(shū)籍和政策文件，整理出關(guān)于居家護(hù)理方案的框架及重要內(nèi)容；采用目的抽樣法，對(duì)7 名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和8 名社區(qū)老年2 型糖尿病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，訪(fǎng)談內(nèi)容圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理的內(nèi)容展開(kāi)，進(jìn)而補(bǔ)充方案的相關(guān)內(nèi)容。最后經(jīng)過(guò)科研小組反復(fù)討論，初步擬定基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案初稿，包括居家護(hù)理方案構(gòu)建目的、原則、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、居家護(hù)理服務(wù)流程、居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容以及居家護(hù)理服務(wù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)6 個(gè)部分。

1.3 專(zhuān)家會(huì)議法：專(zhuān)家會(huì)議法是指在規(guī)定的原則下遴選一定數(shù)量相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家，組織專(zhuān)家會(huì)議，發(fā)揮專(zhuān)家集體的智能結(jié)構(gòu)效應(yīng)，對(duì)預(yù)測(cè)對(duì)象未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)及狀況做出判斷的方法[6]。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況：10 名專(zhuān)家中男3 名，女7 名；年齡37~59 歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1 名，碩士1 名，本科8名；高級(jí)職稱(chēng)3 名，副高級(jí)職稱(chēng)5 名，中級(jí)職稱(chēng)2名；從事護(hù)理教育2 名，糖尿病專(zhuān)科護(hù)理2 名，糖尿診療1 名，全科醫(yī)療/慢病管理3 名，社區(qū)護(hù)理與管理2 名。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度：專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示（Cr），由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經(jīng)計(jì)算，本研究專(zhuān)家會(huì)議的判斷依據(jù)系數(shù)為0.910，熟悉程度系數(shù)為0.820，權(quán)威系數(shù)為0.865，說(shuō)明與會(huì)專(zhuān)家權(quán)威程度較高。

2.3 專(zhuān)家會(huì)議結(jié)果：會(huì)議歷時(shí)60min，經(jīng)專(zhuān)家反復(fù)討論，居家護(hù)理服務(wù)方案的結(jié)構(gòu)由居家護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和宗旨、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)及居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容組成。專(zhuān)家認(rèn)為方案中構(gòu)建目的和原則過(guò)于寬泛，無(wú)法體現(xiàn)服務(wù)方案目的，建議刪除，同時(shí)增加“居家護(hù)理服務(wù)宗旨和目標(biāo)”的內(nèi)容；經(jīng)專(zhuān)家建議，居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員中增加“糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士”，刪除“營(yíng)養(yǎng)師及其他成員”的相關(guān)內(nèi)容，最終居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成；在居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容中，針對(duì)服務(wù)流程，專(zhuān)家建議以護(hù)理程序?yàn)槔碚撝笇?dǎo)，簡(jiǎn)化“居家護(hù)理服務(wù)流程”（詳見(jiàn)圖1），保證服務(wù)實(shí)施的簡(jiǎn)便性及可操作性。對(duì)于服務(wù)內(nèi)容，專(zhuān)家建議將居家護(hù)理評(píng)估表的內(nèi)容進(jìn)行精簡(jiǎn)和歸類(lèi)，分為基本資料評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估和專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估3 部分內(nèi)容。經(jīng)修改后的居家護(hù)理服務(wù)包由基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)包和居家護(hù)理個(gè)性化服務(wù)包組成，個(gè)性化服務(wù)包僅由基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包和專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)包組成，且個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)容與護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包的項(xiàng)目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓(xùn)練、安全預(yù)防9 項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，個(gè)性化服務(wù)包項(xiàng)目包括糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5 項(xiàng)糖尿病專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)。專(zhuān)家認(rèn)為居家護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)刪除“生存質(zhì)量、糖尿病相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)等指標(biāo)”，以“痊愈/顯效/有效/無(wú)效”為指標(biāo)針對(duì)性地評(píng)價(jià)每項(xiàng)護(hù)理措施即可，最終形成的居家護(hù)理方案包括居家護(hù)理方案的目標(biāo)和宗旨、居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、居家護(hù)理服務(wù)流程及內(nèi)容三部分。

圖1 基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案服務(wù)流程圖

3 討論

本研究基于前期社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理需求的調(diào)查結(jié)果，全面檢索國(guó)內(nèi)外與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)及國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)的相關(guān)政策文件，并結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談結(jié)果，初步確定基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案（草案）。為了增加方案的適用性和可行性，通過(guò)專(zhuān)家會(huì)議法對(duì)初步擬定的居家護(hù)理方案進(jìn)行修訂。參與本次會(huì)議的專(zhuān)家包括護(hù)理教育、糖尿病診療、糖尿病專(zhuān)科護(hù)理等，專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域較為多樣性且具有針對(duì)性。此外，全部專(zhuān)家均具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、2 型糖尿病患者的治療與護(hù)理以及居家護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.865，表明與會(huì)專(zhuān)家在糖尿病領(lǐng)域具有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)家論證結(jié)果可靠。

在居家護(hù)理方案實(shí)施流程方面，本研究以護(hù)理程序?yàn)槔碚撝笇?dǎo)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為實(shí)踐基礎(chǔ)，實(shí)施者采用詳細(xì)的居家護(hù)理評(píng)估表、居家護(hù)理計(jì)劃表為糖尿病患者實(shí)施有計(jì)劃、連續(xù)、專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)的居家護(hù)理服務(wù)，整個(gè)實(shí)施方案簡(jiǎn)便易于操作，可進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作效率。在實(shí)施內(nèi)容方面，本研究以前期基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果為依據(jù)并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，形成的居家護(hù)理服務(wù)包的內(nèi)容有9 項(xiàng)包括壓瘡護(hù)理、安全防護(hù)與護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，5項(xiàng)包括糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖糖尿病專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，充分考慮了糖尿病患者基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理的居家服務(wù)需求。在實(shí)施團(tuán)隊(duì)方面，本研究納入的糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士、家庭醫(yī)生等均具備豐富的2型糖尿病專(zhuān)科知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可完成這一系列的專(zhuān)科診療與護(hù)理操作。因此，本研究設(shè)計(jì)的居家護(hù)理服務(wù)方案具備一定的實(shí)用性。

《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)，2016》中明確提出，要積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目的。本研究在新醫(yī)改的背景下，將家庭醫(yī)生簽約制度與居家護(hù)理相結(jié)合，制定的基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案，在組建居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)方面，本方案在“千名醫(yī)師下基層”的政策基礎(chǔ)上，納入了到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)修的糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士，不僅合理利用醫(yī)療資源，還為居家患者解決糖尿病專(zhuān)科問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)，進(jìn)而提高居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在居家護(hù)理方案的服務(wù)內(nèi)容方面，本研究制定的基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)包”和“糖尿病專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)包”，該服務(wù)包不僅融合了原有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，還體現(xiàn)了糖尿病專(zhuān)科護(hù)理特色，豐富了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容，對(duì)促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。

本研究構(gòu)建的基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案可為社區(qū)糖尿病管理工作者進(jìn)行較為全面、系統(tǒng)、高效的居家護(hù)理提供一定參考依據(jù)。在未來(lái)的研究中，可開(kāi)展基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)老年2 型糖尿病患者居家護(hù)理方案的實(shí)證研究，驗(yàn)證該方案的實(shí)施效果，并結(jié)合社區(qū)糖尿病管理的具體情況對(duì)方案的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以使方案的實(shí)施更具有可操作性和實(shí)用性。