楊德富 田 園 李金杰 宋君瑋 師雪飛

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨二科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

腰椎間盤突出癥為骨科多發(fā)疾病，后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)（FD）為臨床治療腰椎間盤突出癥的重要措施，但其對周邊肌肉組織與韌帶剝離范圍較廣，易嚴重損壞椎體骨性結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在局限性[1-2]。經(jīng)側(cè)后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)（PTED）在腰椎間盤突出癥中也較常用，其能有效減少椎旁肌剝離及腰椎結(jié)構(gòu)損壞程度，維持脊柱穩(wěn)定性，并能借助特殊磨鉆及鉆孔器實施椎間孔擴大成形術(shù)、射頻纖維環(huán)成形術(shù)[3-4]?；诖耍狙芯繑M選取我院腰椎間盤突出癥患者82 例，分組探討PTED 應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年1 月至2020 年4 月我院腰椎間盤突出癥患者82 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組（n=41）及對照組（n=41）。研究組男26 例，女15 例；年齡38~61 歲，平均（49.46±5.15）歲；病程9.2~26.3 個月，平均（17.75±3.03）個月；病變椎體：L5~S115 例，L3~48 例，L4~518 例。對照組男28例，女13 例；年齡37~64 歲，平均（50.51±5.91）歲；病程8.8~27.2 個月，平均（18.03±2.98）個月；病變椎體：L5~S113 例，L3~49 例，L4~519 例。兩組性別、年齡、病程、病變椎體等臨床資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 方法：對照組采取FD 術(shù)式，硬膜外麻醉，取俯臥位，后正中作5cm 左右切口，顯露深筋膜，沿椎板與棘突側(cè)緣剝離骶脊肌，顯露骨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和上下椎板，咬除椎板開窗，去除硬膜外黃韌帶，暴露神經(jīng)根和硬脊膜囊，神經(jīng)根與硬脊膜拉向內(nèi)側(cè)，顯露椎間盤組織，經(jīng)尖刀剖開后縱韌帶、纖維環(huán)，去除椎間盤中變性髓核組織，探查椎管與神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，止血處理，清洗術(shù)區(qū)，常規(guī)擱置引流管，閉合切口。研究組采取PTED，側(cè)臥位，顯露背部與腰部，懸空腹部，屈曲髖膝關(guān)節(jié)，經(jīng)C 型臂X 線機實施正側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段，確定穿刺點，經(jīng)克氏針對平行于椎間隙的橫線予以標(biāo)記，側(cè)位透視標(biāo)記關(guān)節(jié)突背側(cè)緣；正位透視輔助明確針尖處于椎弓根中點連線處，側(cè)位透視明確針尖處于相連椎體后緣連線進針，逐層穿刺浸潤麻醉，采取18 G 穿刺針，通過X 射線導(dǎo)引緩慢進針，針尖至小關(guān)節(jié)突時，采取22 G 穿刺針略用力感覺到突破感進入椎間盤中，注入混合對比劑實施椎間盤造影；退出穿刺針，置入導(dǎo)絲，經(jīng)X 線導(dǎo)引明確導(dǎo)絲穿過關(guān)節(jié)突，沿導(dǎo)絲退出18 G 穿刺針，經(jīng)手術(shù)刀于穿刺點作10 mm切口，沿導(dǎo)絲自細至粗置入套管（插入至硬膜外間隙），置入椎間孔鏡，可見纖維環(huán)無染色，髓核組織為藍色；沿導(dǎo)針置入擴張?zhí)坠芗败浗M織擴張器，對出口部位神經(jīng)根予以嚴格保護，采取生理鹽水3000mL 沖洗，選取適宜規(guī)格髓核鉗摘除髓核組織，行粘連神經(jīng)根松解，經(jīng)雙極電極射頻熱凝纖維環(huán)裂隙中炎性組織，纖維環(huán)開口部位皺縮成形后，待明確神經(jīng)根活動度良好，且硬膜囊搏動正常，閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時長、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時長、術(shù)后住院時長。統(tǒng)計兩組疼痛程度及腰椎功能評分，疼痛程度分別于術(shù)前及術(shù)后1d 通過視覺模擬評分法（VAS）評估，分值越高疼痛感越強；腰椎功能分別于術(shù)前及術(shù)后3 個月依據(jù)Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估，分值越低腰椎功能越好[5]。統(tǒng)計兩組術(shù)前及術(shù)后1d 血清sTNF-RI、PGE2 水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定。統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：研究組手術(shù)時長長于對照組，但切口長度小于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后臥床時長、術(shù)后住院時長短于對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時長（min） 切口長度（cm） 術(shù)中失血量（mk）研究組 41 72.81±10.29 0.98±0.18 8.63±3.05對照組 41 52.34±6.99 3.21±0.59 33.12±7.69 t 值 10.537 23.148 18.955 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001術(shù)后臥床時長（h）15.89±5.13 41.25±9.67 14.834＜0.001術(shù)后住院時長（d）3.91±1.02 7.97±3.01 8.180＜0.001

2.2 VAS、ODI 評分：術(shù)前兩組VAS、ODI 評分間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后兩組VAS、ODI 評分較術(shù)前降低，且研究組低于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組VAS、ODI 評分比較 （±s）

表2 兩組VAS、ODI 評分比較 （±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 n VAS ODI術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后3 個月研究組 41 6.96±1.89 1.39±0.71a 71.03±10.22 20.83±6.33a對照組 41 7.05±2.01 2.58±0.87a 69.71±9.78 28.29±7.06a t 值 0.209 6.786 0.598 5.038 P 值 0.835 ＜0.001 0.552 ＜0.001

2.3 sTNF-RI、PGE2：術(shù) 前 兩 組 血 清sTNF-RI、PGE2 水平間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后1 d 兩組血清sTNF-RI 水平較術(shù)前增高，PGE2 水平較術(shù)前降低，且研究組血清sTNF-RI 水平高于對照組，PGE2 水平低于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組血清sTNF-RI、PGE2 水平比較 （±s）

表3 兩組血清sTNF-RI、PGE2 水平比較 （±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 n sTNF-RI（ng/L） PGE2（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)前 術(shù)后1d研究組 41 0.91±0.15 1.86±0.25a 163.21±15.45 103.30±10.97a對照組 41 0.89±0.16 1.37±0.23a 159.98±16.22 126.21±13.46a t 值 0.584 9.236 0.923 8.448 P 值 0.561 ＜0.001 0.359 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥：研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于對照組（19.51%）（χ2值=4.100，P 值=0.043），詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥具有較高發(fā)病率，近年來受社會工作壓力增大等影響，其發(fā)病率持續(xù)增高，患者多伴有不同程度腰腿疼痛、雙下肢感覺異常、間歇性跛行、馬尾綜合征等，嚴重者可發(fā)生肌肉癱瘓，對患者日常工作及生活威脅極大[6]。因此，如何對腰椎間盤突出癥進行安全有效治療仍是研究熱點。

FD 在腰椎間盤突出癥中應(yīng)用較早，操作技術(shù)成熟，能徹底摘除髓核，神經(jīng)根減壓效果較充分，但術(shù)中需將部分骨性結(jié)構(gòu)咬除，以致脊柱穩(wěn)定性受損，且將椎板切除后，椎板缺損區(qū)域極易出現(xiàn)不規(guī)則新生骨和纖維瘢痕，對硬囊膜及神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，進而造成繼發(fā)性椎管狹窄，導(dǎo)致癥狀反復(fù)，增加腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)風(fēng)險[7-8]。而PTED 為近年來得到普及應(yīng)用的脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療方式，其采取側(cè)后方入路，在椎間孔處放置椎間孔鏡，以此保證術(shù)野清晰，確保髓核組織徹底摘除及有效減壓神經(jīng)根[9]。同時，PTED 術(shù)中配合應(yīng)用雙極射頻電凝纖維環(huán)皺縮成形及消融止血等相關(guān)操作，可在一定程度上預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根周邊組織瘢痕化，而采取椎間盤消融術(shù)則利于緩解術(shù)后疼痛癥狀[10-11]。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中失血量及術(shù)后康復(fù)時間短于對照組，VAS、ODI評分低于對照組，提示PTED 可減少腰椎間盤突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷，緩解疼痛程度，促使腰椎功能恢復(fù)。分析其原因主要在于：PTED 創(chuàng)傷小，其術(shù)中應(yīng)用套管擴張軟組織，可避免大范圍切開軟組織、剝離韌帶與肌肉、切除椎板，最大程度減少對椎管和神經(jīng)產(chǎn)生的影響，且利于維持脊柱穩(wěn)定性，加之該術(shù)式采取局部浸潤麻醉方式，能與患者進行術(shù)中交流溝通，避免損傷血管與神經(jīng)。

神經(jīng)根壓迫及其所致神經(jīng)代謝紊亂引起的疼痛是腰椎間盤突出癥最常見癥狀，患者神經(jīng)長時間遭受壓迫，出現(xiàn)水腫后周邊炎癥因子刺激會加劇疼痛程度，而PGE2 可于炎癥早期大量釋放，并和疼痛出現(xiàn)及加劇密切相關(guān)，且疼痛可對機體產(chǎn)生刺激，增加炎性因子生成量，而神經(jīng)根壓迫水腫后炎癥介質(zhì)釋放可加劇疼痛感，構(gòu)成惡性循環(huán)，sTNF-RI屬抗炎因子，可于炎性反應(yīng)發(fā)生時明顯降低[12]。而本研究中，術(shù)后研究組血清sTNF-RI、PGE2 水平優(yōu)于對照組，進一步證實PTED 應(yīng)用價值較高，可減輕炎性反應(yīng)及創(chuàng)傷，主要是因該術(shù)式創(chuàng)傷小，可避免誤傷，且術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡輔助采取生理鹽水、慶大霉素進行持續(xù)沖洗，能有效清理椎間盤中殘留的炎性代謝產(chǎn)物。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明PTED 在腰椎間盤突出癥中安全性具有保證。

綜上所述，采取PTED 治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕，腰椎功能恢復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有安全性。