秦愛(ài)紅 鄧寶鳳 紀(jì)冬梅 高茂龍 畢靚 胡曉玉

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)因其留置時(shí)間長(zhǎng)、安全而廣泛用于臨床。封管技術(shù)是CVC得以持續(xù)有效應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。為了防止管路堵塞，通常采用稀釋的肝素封管液進(jìn)行封管。伴隨著肝素在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床的抗凝問(wèn)題得以解決，但同時(shí)也帶來(lái)了許多不良反應(yīng)，如皮下出血、嚴(yán)重出血及肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)[1]。國(guó)內(nèi)外均有對(duì)成人CVC肝素封管液濃度的要求及研究，老年人為成人群體中的特殊人群，其血液流變學(xué)異常，血液黏稠度和凝固性較青年人明顯增高[2]。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)靜脈輸液指南關(guān)于肝素液封管濃度標(biāo)準(zhǔn)并未涉及到老年人這一特殊群體。國(guó)內(nèi)外對(duì)老年CVC病人肝素封管液的濃度研究較少。本研究旨在探討何種濃度的肝素封管液對(duì)老年病人既安全又有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9～11月在我院住院且留置CVC的老年病人495例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)留置CVC無(wú)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性疾??；(2)肝素過(guò)敏者；(3)嚴(yán)重限制水、鈉攝入者。其中男216例，女279例，年齡60～94歲，平均(78.83±10.43)歲。隨機(jī)分為3組，每組165例，3組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn)：對(duì)參與本調(diào)研的26名護(hù)師及以上的骨干人員(專(zhuān)科護(hù)士、靜療聯(lián)絡(luò)員、護(hù)理組長(zhǎng))進(jìn)行集中培訓(xùn)，以達(dá)到同質(zhì)化的目的。每位參與調(diào)查人員均嚴(yán)格按照中心靜脈管路沖封管要求及本組老年病人的肝素封管液濃度進(jìn)行沖封管。

1.2.2 封管方法：3組病人均使用同一廠(chǎng)家生產(chǎn)的CVC聚氨酯單腔導(dǎo)管及正壓接頭，A、B、C組分別使用10.00 U/mL、31.25 U/mL、62.50 U/mL的肝素封管液進(jìn)行沖封管。本次研究設(shè)計(jì)的3組肝素封管液濃度跨度不大，均在生產(chǎn)廠(chǎng)家規(guī)定的安全范圍內(nèi)。沖封管方法：使用10 mL注射器，在每次輸液結(jié)束后采用正壓方法進(jìn)行沖封管，封管液量為導(dǎo)管容積加附加裝置的1.2倍，約2～3 mL。使用CVC輸液的危重病人在保證建立其他靜脈通路的前提下進(jìn)行測(cè)試，避免因堵管導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)液體無(wú)法輸注而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生堵管時(shí)，按照老年病人CVC堵管應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 堵管發(fā)生率：調(diào)查期間出現(xiàn)不完全性堵管和完全性堵管均視為堵管。導(dǎo)管堵塞標(biāo)準(zhǔn)：(1)不完全性堵管：能夠輸液但不能抽回血，輸液速度減慢，局部疼痛，沖管有阻力，發(fā)生滲液。(2)完全性堵管：不能輸液及抽回血，無(wú)法沖管[3]。

1.3.2 PLT及血凝指標(biāo)：封管前及7 d后，分別抽取病人血液，比較凝血5項(xiàng)和PLT。PLT使用電阻法進(jìn)行檢測(cè)，凝血5項(xiàng)使用凝固法進(jìn)行檢測(cè)，如出現(xiàn)管路堵塞，于堵管當(dāng)日檢測(cè)凝血5項(xiàng)。凝血5項(xiàng)分別為凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PA)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)。

1.3.3 不良反應(yīng)：分別記錄3組病人發(fā)生HIT及出血傾向的病人例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組堵管發(fā)生率比較 A組發(fā)生堵管8例，堵管發(fā)生率為4.85%，B組發(fā)生堵管4例，堵管發(fā)生率為2.43%，C組發(fā)生堵管7例，堵管發(fā)生率為4.25%，3組堵管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.491)。

2.2 3組封管后PLT及凝血5項(xiàng)比較 3組封管前后PLT、APTT、 TT、Fib水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組PT、PA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組封管后，組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組封管前后老年病人PLT及凝血5項(xiàng)

2.3 不良反應(yīng) 3組均未發(fā)生HIT及出血傾向。

3 討論

3.1 留置CVC的老年病人可使用低濃度肝素封管并預(yù)防堵管發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，3組不同濃度肝素封管液堵管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明老年CVC病人可使用低濃度肝素進(jìn)行封管，與何淼[4]的研究結(jié)果一致。有學(xué)者表示，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建立適合每類(lèi)病人的封管液標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。老年人為成人群體中的特殊人群，其肝素封管液濃度的選擇應(yīng)有異于其他群體[2]。我國(guó)2011版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》指出，CVC管每次輸液完畢用125 U/mL的肝素鈉鹽水封管，可有效防止輸液管堵塞[7]。美國(guó)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，應(yīng)用10 U/mL的稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液對(duì)中心血管通路裝置進(jìn)行封管。有報(bào)道使用40 U/mL的肝素液封管，也可預(yù)防管道堵塞的發(fā)生[8]。我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》及2019版北京市護(hù)理質(zhì)量控制與改進(jìn)中心《靜脈輸液治療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》提出，成人CVC可用10 U/mL稀釋的肝素液進(jìn)行封管。根據(jù)本次研究結(jié)果，建議選擇10 U/mL的肝素封管液作為老年病人CVC封管液。

3.2 留置CVC的老年病人使用低濃度肝素封管液對(duì)PLT及凝血指標(biāo)更有益 本研究結(jié)果顯示，3組封管前后PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。封管前后C組PT、PA比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PT是檢查外源性凝血因子的過(guò)篩試驗(yàn)，肝素用藥過(guò)量可致自發(fā)性出血[9]。本次調(diào)查中，3組病人均未出現(xiàn)出血傾向。在保證靜脈管路通暢的前提下，越少使用肝素，對(duì)病人產(chǎn)生的影響越小，因此，建議采用10 U/mL的肝素封管液對(duì)老年病人CVC封管，對(duì)老年病人更有益。

本研究存在不足之處：(1)本研究中有19例老年病人發(fā)生了不完全性堵管，雖通過(guò)增加封管頻次得以解決，但就CVC封管在何種條件下增加封管次數(shù)，還有待進(jìn)一步研究。(2)研究對(duì)象范圍窄，僅對(duì)本院老年病人進(jìn)行了研究，今后要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，為制定我國(guó)老年病人中心靜脈導(dǎo)管肝素封管液的濃度標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。