倪歡歡 楊玉玲 陳惠裕 胡益民

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是診斷和治療胰膽管相關(guān)疾病的重要方法。ERCP在實(shí)施時常需適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛來減輕病人焦慮、不適和疼痛感，從而提高病人對手術(shù)的耐受性，便于內(nèi)鏡手術(shù)操作[1]。鹽酸羥考酮注射液是近期上市的羥考酮制劑，是μ、κ受體激動劑，對內(nèi)臟痛有更好的鎮(zhèn)痛作用[2]。本研究通過觀察羥考酮復(fù)合右美托咪定用于老年行ERCP病人的安全性和有效性，為臨床用藥提供更好的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科擇期行ERCP的老年病人100例，年齡65～85歲，體質(zhì)量50～75 kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。將病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼組(S組)和羥考酮組(O組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級Ⅳ級；(2)術(shù)前 SpO2<90%；(3)行機(jī)械通氣；(4)語言功能障礙或耳聾；(5)對本研究所用藥物過敏。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食固體食物8 h，禁清亮液體4 h。入室后，開放上肢外周靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液6 mL/(kg·h)。使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測病人平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2及呼吸頻率(RR)等生命體征；并采用Nacrotrend監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度(BIS值)。病人取俯臥位，頭偏向右側(cè)，胸部和腹部各墊以薄墊，防止胸廓和腹部受壓，50%氧濃度1～3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。S組靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.1μg/kg，O組靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，隨后2組均以0.3～0.7μg/(kg·h)的速度泵注右美托咪定維持。當(dāng)BIS值達(dá)到45～60，睫毛反射消失時，開始插入內(nèi)鏡行ERCP術(shù)。術(shù)中如病人有體動無法進(jìn)行內(nèi)鏡操作，追加0.05μg/kg舒芬太尼。術(shù)中SpO2<90%，行抬下頜和(或)提高吸入氧流量處理；HR<50次/min，MAP<60 mmHg時給予阿托品、麻黃堿。術(shù)中通過調(diào)整右美托咪定的輸注速度，使病人BIS值維持在45～60之間。退鏡時，停止泵注右美托咪定，待病人蘇醒后，觀察30 min后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組病人在入室(T0)、泵注給藥后5 min(T1)、內(nèi)鏡通過咽喉部時(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)及術(shù)畢退鏡時(T4)各時點(diǎn)的MAP、HR、RR和SpO2，記錄術(shù)中病人嗆咳、體動次數(shù)、呼吸抑制(SpO2<90%)次數(shù)、追加舒芬太尼總量及使用血管活性藥物(阿托品及麻黃堿)次數(shù)，記錄術(shù)后30 min病人疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和合并癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人術(shù)中情況比較 2組病人術(shù)中各時間點(diǎn)，在維持相同BIS的前提下，HR、MAP、RR及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；S組病人T1時HR明顯低于T0；T2時MAP和HR明顯高于T0(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人術(shù)中情況比較

2.3 2組病人術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組病人術(shù)中嗆咳及術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)明顯多于O組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)中病人體動、呼吸抑制發(fā)生率及血管活性藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，%，n=50)

3 討論

ERCP手術(shù)病人往往是老年人，他們通常被認(rèn)為是高風(fēng)險病人，因?yàn)殡S著年齡增長，他們更可能出現(xiàn)器官功能衰退和多種慢性疾病共存，降低對手術(shù)刺激及麻醉的耐受性[3]。ERCP實(shí)施過程中，病人常處于俯臥位，且手術(shù)需要的時間比較長，很多操作容易引起病人不適，術(shù)中既要保證病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，又要保證滿意的麻醉效果[4]。因此，ERCP術(shù)中麻醉的選擇首先要考慮起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、且對血流動力學(xué)和呼吸影響較小的藥物，以維持老年病人圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)，減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

鹽酸羥考酮屬于半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為μ、κ受體激動劑，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，靜脈注射起效迅速(2～3 min)，達(dá)峰時間為5 min，作用維持時間達(dá)3.5 h左右，短期應(yīng)用蓄積性小，對呼吸循環(huán)影響小，大劑量應(yīng)用也基本無呼吸抑制作用[5-6]。研究表明，羥考酮通過激動κ受體，參與內(nèi)臟痛的調(diào)控，在內(nèi)臟痛治療方面較舒芬太尼單純μ受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果，特別適用于ERCP術(shù)中需立即緩解的急性內(nèi)臟痛[7-9]。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抗交感作用，呼吸抑制輕，廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究表明，ERCP術(shù)中單純應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜作用不如單純采用丙泊酚[10]。右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于ERCP，術(shù)中仍有體動反應(yīng)、呼吸暫停及低血壓的發(fā)生，且蘇醒時間延長[11]。

本研究通過對比觀察舒芬太尼及羥考酮復(fù)合右美托咪定用于ERCP術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)S組病人在內(nèi)鏡通過咽喉部時， MAP和HR明顯高于入室時，而O組病人2個時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；S組病人術(shù)中追加舒芬太尼總量為15.8μg，而O組為3.6μg；S組病人術(shù)中嗆咳及術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)明顯多于O組病人；提示羥考酮與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到了理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中未出現(xiàn)呼吸抑制，病人無明顯體動，且病人術(shù)中嗆咳發(fā)生率及術(shù)后30 min VAS評分明顯低于舒芬太尼組，證實(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用于ERCP術(shù)的安全性和有效性。羥考酮減少咳嗽反射的機(jī)制可能是直接抑制延髓咳嗽中樞及激動支氣管中μ受體和κ受體，產(chǎn)生與嗎啡相似的抑制咳嗽的效果；羥考酮激動κ受體在治療內(nèi)臟痛方面較舒芬太尼有更好的鎮(zhèn)痛效果。

合并有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的老年病人在行ERCP術(shù)時，既要保證病人足夠的麻醉深度以減輕手術(shù)刺激帶來的不良反應(yīng)，又要避免發(fā)生呼吸抑制、嗆咳、術(shù)后嘔吐等，我們發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮注射液復(fù)合右美托咪定用于老年病人可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少，可確保病人安全和手術(shù)順利進(jìn)行。