莊峰 王應(yīng)燈

良好的血管通路是病人得以維持血液透析治療的首要條件，亦可謂為血液透析病人的“生命線”[1]。Kenneth Appell于1965年首次提出的橈動脈-頭動靜脈瘺被廣泛推薦為血液透析血管通路的首選。然而，隨著DM、外周血管疾病等慢性病越發(fā)常見，且隨著病程延長，血管鈣化、內(nèi)膜增生越為嚴(yán)重，老年病人的內(nèi)瘺建立更為困難。本研究主要探討前臂近端自體動靜脈內(nèi)瘺在老年血液透析病人中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015～2017年于我院診斷為慢性腎臟病5期并首次行前臂自體動靜脈內(nèi)瘺的老年病人共123例，年齡66～87歲，平均(72.4±6.3)歲。病人根據(jù)超聲檢查結(jié)果血管條件[2]行內(nèi)瘺手術(shù)，其中行前臂遠(yuǎn)端近腕部的自體內(nèi)瘺病人共55例，行前臂近端近肘部的自體內(nèi)瘺病人共63例。所有病人術(shù)后隨訪2年，失訪39例(遠(yuǎn)端組17例、近端組22例)。2組病人的性別、年齡、原發(fā)病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組病人的基線情況比較

1.2 手術(shù)方法 病人均予術(shù)前準(zhǔn)備與評估：血壓控制良好(SBP<160 mmHg)、心臟彩色多普勒超聲射血分?jǐn)?shù)(EF)值>50%；有心衰或已進(jìn)入透析的病人予充分透析，控制心衰或糾正酸堿、電解質(zhì)失衡后手術(shù)。所有病人術(shù)前常規(guī)行上肢血管超聲檢查及進(jìn)行Allen試驗(yàn)，檢查目標(biāo)靜脈血流是否通暢，根據(jù)血管條件選擇手術(shù)方式。

前臂近端手術(shù)方式：常規(guī)消毒、1%利多卡因局麻，于肘窩橫紋遠(yuǎn)端2～3 cm處在動脈搏動橈側(cè)切開皮膚2 cm，逐層分離皮下組織找到淺靜脈(頭靜脈或正中靜脈)、肱動脈或橈動脈起始端，淺靜脈結(jié)扎分支并截?cái)?、遠(yuǎn)端結(jié)扎后，近心端注水?dāng)U張，阻斷血流后在動脈上行4～6 mm縱行切口，將兩者行端側(cè)吻合術(shù)，開放血流后觀察通暢情況。63例病人中有41例行正中靜脈與橈動脈起始端(或肱動脈)吻合，20例行頭靜脈與動脈吻合，2例行貴要靜脈與動脈吻合。

前臂遠(yuǎn)端手術(shù)方式：常規(guī)消毒、1%利多卡因局麻，于前臂近腕部行皮膚切口，找到頭靜脈、橈動脈后，將兩者行端側(cè)吻合術(shù)，吻合口直徑在5～6 mm。其中有1例病人行貴要靜脈與尺動脈吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病人術(shù)后內(nèi)瘺情況，術(shù)后6～8周進(jìn)行內(nèi)瘺多普勒超聲檢查，于肱動脈處測定血流量，以此判斷內(nèi)瘺血流量情況；術(shù)后隨訪2年，觀察病人內(nèi)瘺通暢情況及存活率，若內(nèi)瘺震顫、雜音消失、不能滿足透析血流量需要或需要再次手術(shù)介入，則判定內(nèi)瘺失去功能。觀察病人內(nèi)瘺使用期間是否出現(xiàn)內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥，如竊血綜合征、血管瘤形成、心力衰竭、術(shù)側(cè)前臂腫脹等。病人開始透析后，根據(jù)病人病情需要及醫(yī)生判斷內(nèi)瘺成熟后，進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，記錄其首次透析穿刺成功率、病人透析充分性、透析時血流量及尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

2 結(jié)果

2.1 2組年齡分布比較 將所有病人按年齡分成高齡組(>75歲，n=37)和低齡組(≤75歲，n=42)，結(jié)果提示，高齡組病人中行前臂近端內(nèi)瘺手術(shù)的病人比例明顯增高(67.57%比38.10%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.84，P<0.01)。

2.2 2組術(shù)后6～8周內(nèi)瘺血流量及并發(fā)癥比較 術(shù)后6～8周，近端組和遠(yuǎn)端組的血流量分別為(1328.5±234.4)mL/min和(1125.6±198.1)mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組病人總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)后6～8周2組病人手術(shù)并發(fā)癥比較(n，%)

2.3 2組首次透析穿刺成功率、病人透析充分性、透析時血流量比較 近端組穿刺時間更早，且首次穿刺成功率更高。病人穩(wěn)定透析1個月后， 2組透析時血流量及Kt/V差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均能滿足透析需要。見表3。

表3 2組病人透析治療參數(shù)比較

2.4 2組術(shù)后2年內(nèi)瘺存活率及內(nèi)瘺血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 所有內(nèi)瘺在手術(shù)時均成功建立，2組各有1例病人在術(shù)后1周后出現(xiàn)閉塞，其余病人均在6～8周后內(nèi)瘺成熟，所有手術(shù)6個月的總體通暢率為92.41%(73/79)，1年的總體通暢率為81.01%(64/79)。2組病人1年的內(nèi)瘺存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(85.2% 比74.1%，P=0.32)，但在第2年時,近端組的內(nèi)瘺存活率為74.3%，明顯高于遠(yuǎn)端組的48.3%(P<0.05，HR=0.464, 95%CI：0.2160～0.9985)。

在2年的隨訪中，共有13例病人出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，其中遠(yuǎn)端組病人的發(fā)生率明顯高于近端組(P<0.05)，因此需要再次手術(shù)干預(yù)打通閉塞內(nèi)瘺或重新建立吻合口的干預(yù)次數(shù)同樣高于近端組(P<0.05)；但是2組病人血管瘤、非閉塞性血栓等發(fā)生率或由此造成的同一部位再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組病人血管相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)干預(yù)次數(shù)的比較(n，%)

3 討論

目前血液透析血管通路的指南與專家共識均將自體動靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析病人的首選血管通路[3]。功能良好的動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥病人血液透析治療的理想血管通路，有助于及時、有效的血液透析，減少急診透析。在動靜脈瘺的老年病人中，因各種原因感染和菌血癥而繼發(fā)的住院率較低，與移植物病人相比，有瘺管的老年病人的死亡風(fēng)險較低[4]。大部分指南推薦首先在前臂遠(yuǎn)端建立自體動靜脈內(nèi)瘺，然而許多瘺管未能達(dá)到成熟，尤其老年人群，常合并DM、高血壓、心腦血管疾病等,造成血管嚴(yán)重病變，導(dǎo)致前臂內(nèi)瘺建立成功率下降，并且易發(fā)生諸多內(nèi)瘺并發(fā)癥[5]。既往的研究已經(jīng)記錄了許多影響動靜脈瘺早期通暢率及遠(yuǎn)期成熟的相關(guān)危險因素，包括年齡>65 歲、同時存在DM、高血壓等并發(fā)癥以及脂質(zhì)代謝異常等[6-7]。一項(xiàng)納入196例老年病人(>65歲)的研究表明，內(nèi)瘺在1年和5年的累計(jì)存活率分別為75.1%和64.7%[8]。在老年病人中，年齡越大，其自體內(nèi)瘺的未成熟率越高；在首次建立自體內(nèi)瘺的病人中，老年病人內(nèi)瘺的1次通暢率與2次通暢率要明顯低于年輕病人[9]。

在臨床實(shí)踐中，有越來越多的病人，尤其是高齡病人，選擇初始在前臂近端建立內(nèi)瘺。研究也發(fā)現(xiàn)，前臂近端內(nèi)瘺是一個安全可靠的選擇。肘下血管直徑大于腕部血管，因此，其手術(shù)成功率與傳統(tǒng)高位動靜脈瘺相似，高于腕部動靜脈瘺[10]。Sherif等[11]研究發(fā)現(xiàn)，前臂近端內(nèi)瘺1年后的1次通暢率為90.1%，2次通暢率為92.9%。Lazarides等[12]在一項(xiàng)關(guān)于老年病人透析結(jié)果的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，老年病人前臂遠(yuǎn)端動靜脈瘺失敗的風(fēng)險增加，而近端動靜脈瘺的創(chuàng)建有顯著的優(yōu)點(diǎn)。這與本研究結(jié)果較為一致，即近端內(nèi)瘺的1年通暢率、2年通暢率均較遠(yuǎn)端內(nèi)瘺高，而且，近端內(nèi)瘺的首次穿刺時間距手術(shù)日期更短，內(nèi)瘺成熟更快。Kumar等[13]報告肘部瘺管成熟的平均時間只需(26.0±5.2)d。由于靜脈管徑更粗，其穿刺成功率也更高，并能提供相對更高的血流量。另外，采用肘正中靜脈與橈動脈起始端吻合時，通常有頭靜脈和貴要靜脈2條流出道，既能防止因1條流出道閉塞而導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，又能提供頭靜脈、貴要靜脈2個穿刺點(diǎn)，保證了透析穿刺的血管資源。

血管通路并發(fā)癥也是血液透析病人需要關(guān)注的焦點(diǎn)。由于高位自體內(nèi)瘺通常具有較高的血流量，可能導(dǎo)致潛在的并發(fā)癥，如手臂腫脹、竊血綜合征、假性動脈瘤和心力衰竭等。其實(shí)，上肢不同部位動靜脈內(nèi)瘺的血流量與心功能無肯定的相關(guān)性，只要病人無臨床心衰表現(xiàn)，通過充分透析，適當(dāng)注意吻合口大小，就不必過分擔(dān)心動靜脈內(nèi)瘺對心臟功能的影響。Kudlaty等[14]報道， 303例血管通路手術(shù)中，竊血綜合征僅在肱動脈通路流入時發(fā)生，重要的是，沒有任何病例發(fā)生由橈動脈或尺動脈流入引起的竊血綜合征。最新的研究也顯示，在50例前臂近端自體內(nèi)瘺的病人中，只有1例病人出現(xiàn)前臂腫脹、1例病人出現(xiàn)竊血綜合征，沒有病人出現(xiàn)假性動脈瘤或心力衰竭[15]。同樣，在本研究中，2組病人之間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各有1例病人內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)指端發(fā)涼、麻木，但予保暖、前列環(huán)素?cái)U(kuò)血管等治療后均好轉(zhuǎn)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本文主要討論老年病人的內(nèi)瘺情況，由于年齡限制，病例數(shù)相對較少，且相當(dāng)部分病人在本院完成內(nèi)瘺手術(shù)后前往外院行透析治療，故失訪人數(shù)相對較多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有一定偏倚。

老年終末期腎病病人在選擇血管通路時主要考慮的應(yīng)該是預(yù)期壽命、通路類型的風(fēng)險和好處及最重要的整體生活質(zhì)量[16]。因此，老年病人在前臂血管條件不是很理想的情況下，建議首先考慮前臂近端的自體動靜脈內(nèi)瘺，其可能具有更高的內(nèi)瘺成熟率和使用率，更具有實(shí)際的應(yīng)用價值；尤其一些高齡病人，普遍預(yù)期透析時間可能不長，不必要為了保護(hù)較多的前臂血管資源而追求盡量在遠(yuǎn)端進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。