王伯堯 王云華 何斌 范磊 秦虎 沈亞駿 許諾 莊志杰

多學(xué)科綜合治療(MDT)模式用于老年髖部骨折病人的手術(shù)治療中有較好的臨床效果，已經(jīng)被較多文獻(xiàn)證實[1-2]。在該模式下的股骨頸骨折手術(shù)治療方法常規(guī)有全髖關(guān)節(jié)置換以及人工股骨頭置換，對于身體情況差且伴有多個合并癥的年齡>75歲股骨頸骨折病人，人工股骨頭置換手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是最佳的治療方案[3]。近幾年，慕尼黑骨科醫(yī)院(OCM)入路較多地被用于全髖關(guān)節(jié)置換，較常規(guī)的后外側(cè)入路等手術(shù)方法具有創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快的優(yōu)勢[4]。但是在MDT模式下，OCM入路人工股骨頭置換的臨床療效并沒有相關(guān)報道。我院對比了在MDT模式下使用OCM入路和后外側(cè)入路進(jìn)行股骨頭置換治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2019年10月期間我院收治的42例老年股骨頸骨折病人，男18例，女24例；年齡78～92歲，平均(84.5±3.5)歲；GardenⅡ型13例，GardenⅢ型21例，GardenⅣ型8例。MDT模式從入院即刻開始；所有病人均有2個以上的合并癥，合并癥主要包含但不限于以下幾種：骨質(zhì)疏松癥、高血壓、DM、腦梗死、CHD等，其中合并有2種合并癥的病人10例，3種合并癥的病人13例，4種合并癥的病人15例，5種合并癥及以上的病人4例。在MDT模式下采用OCM入路進(jìn)行股骨頭置換治療20例(試驗組)，在MDT模式下采用后外側(cè)入路進(jìn)行股骨頭置換治療22例(對照組)。

1.2 MDT方法 我院對老年髖部骨折病人的MDT流程在臨床實踐中不斷優(yōu)化，本研究中所有病人流程統(tǒng)一如下：入院后由接診醫(yī)生首先在微信群中發(fā)布病人基本信息，先明確需要進(jìn)行的相關(guān)輔助檢查，并安排預(yù)約，影像科、檢驗科、特檢科將匯總所有的檢查后盡量讓病人一次性做完所有必需的檢查。保證24 h內(nèi)完成。

所有檢查完成后盡早安排MDT會議，參與者為骨科手術(shù)團(tuán)隊所有成員，麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科專家，手術(shù)室、骨科病房護(hù)士以及和其他合并癥有關(guān)聯(lián)的相關(guān)科室專家。會議的主要內(nèi)容如下：(1)結(jié)合病人一般身體情況及相關(guān)的輔助檢查，確定是否可以手術(shù)及手術(shù)方案；(2)制定圍手術(shù)期診療及護(hù)理方案；(3)評估手術(shù)風(fēng)險及預(yù)期目標(biāo)，確定與病人和(或)其家屬的主要溝通內(nèi)容。

1.3 手術(shù)方法 試驗組及對照組都行單側(cè)初次人工股骨頭置換手術(shù)，由同一組熟練的醫(yī)護(hù)人員完成，手術(shù)都在入院后24～72 h內(nèi)施行，麻醉為連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)專用工具及器械均由施樂輝公司提供，假體統(tǒng)一為POLARSTEM股骨柄系統(tǒng)，為生物型假體，使用高交聯(lián)聚乙烯和不銹鋼組成的卡式雙動頭(SS)。

試驗組手術(shù)方式：使用OCM手術(shù)入路，到達(dá)肌層后尋找并鈍性分離闊筋膜張肌和臀中肌肌間隙，切開股骨頸上方的關(guān)節(jié)囊并暴露，Hohmann拉鉤牽開后用擺鋸在小粗隆上方0.5 cm截除股骨頸，取出股骨頸截骨塊及股骨頭。后伸、內(nèi)收、外旋患髖關(guān)節(jié)后充分顯露股骨頸基底部。逐步開口、擴(kuò)髓、試模后，用“C”臂機(jī)透視判斷假體位置良好，選擇大小合適的股骨柄假體置入，隨后安裝合適的頸和頭，確認(rèn)無誤后將假體復(fù)位。局部使用氨甲環(huán)酸、“雞尾酒”后，用2500 mL生理鹽水沖洗傷口，止血后逐層縫合，最后皮膚使用皮內(nèi)縫合。術(shù)后即可進(jìn)行踝泵練習(xí)，術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌等肌力訓(xùn)練及非負(fù)重關(guān)節(jié)活動，建議48 h后進(jìn)行關(guān)節(jié)的部分負(fù)重功能鍛煉。

對照組手術(shù)方式：使用后外側(cè)手術(shù)入路，到達(dá)肌層后鈍性分離臀大肌，切開外旋肌群，切開股骨頸上方的關(guān)節(jié)囊并暴露，Hohmann拉鉤牽開后用擺鋸在小粗隆上方0.5 cm截除股骨頸，取出股骨頸截骨塊及股骨頭。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患髖關(guān)節(jié)后，充分顯露股骨頸基底部。其余手術(shù)步驟同OCM入路。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后3 d及術(shù)后3個月Harris評分并進(jìn)行比較。Harris評分是判斷關(guān)節(jié)置換效果的常用辦法，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[5]。其中，優(yōu)良率為優(yōu)和良病人的比例。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 試驗組男8例，女12例；年齡80～92歲，平均(84.7±3.5)歲；GardenⅡ型6例，GardenⅢ型10例，GardenⅣ型4例。對照組男10例，女12例；年齡78～90歲，平均(84.3±3.6)歲；GardenⅡ型7例，GardenⅢ型11例，GardenⅣ型4例。2組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組住院指標(biāo)比較 試驗組手術(shù)時間較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)中出血及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較

2.3 2組Harris評分比較 試驗組術(shù)后3 d的優(yōu)良率為45.0%，對照組為13.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 5.0495，P=0.025)；試驗組術(shù)后3個月的優(yōu)良率為75.0%，對照組為40.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.9716，P=0.026)。

3 討論

老年人一旦出現(xiàn)股骨頸骨折，將會失去行走能力，長期臥床會導(dǎo)致感染、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能致命。因此，越來越多的研究認(rèn)為，股骨頸骨折手術(shù)治療優(yōu)于保守治療[6-7]。手術(shù)治療一般有全髖關(guān)節(jié)置換及股骨頭置換，雖然研究認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效普遍優(yōu)于股骨頭置換[8]，但是對于身體條件差，合并癥多的年齡>75歲病人，股骨頭置換手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人對手術(shù)的耐受性好，相對安全，可以幫助高齡病人獲得基本的行走能力，從而進(jìn)行早期康復(fù)，避免臥床并發(fā)癥。

我院較早開展了股骨頸骨折MDT模式的臨床治療，使一些原本不能耐受麻醉及手術(shù)的病人進(jìn)行了手術(shù)。研究表明，MDT能增加病人的療效，減少并發(fā)癥[9]。雖然在此模式下，股骨頭置換術(shù)后的Harris功能評分優(yōu)良率仍偏低，但是，MDT模式下進(jìn)行股骨頭置換的臨床療效已較傳統(tǒng)的圍手術(shù)期模式有了顯著的提高。優(yōu)良率偏低的原因是該類手術(shù)病人均是75歲以上身體條件差的病人，其恢復(fù)較慢而且本身活動能力有限。

我院在研究MDT模式如何改進(jìn)的同時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路對人工股骨頭置換的臨床療效也有影響。OCM入路較多地被用于全髖關(guān)節(jié)置換，此手術(shù)入路是對Watson-Jones切口的改良，從臀中肌和闊筋膜張肌的肌間隙進(jìn)入，不破壞髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉，利于病人術(shù)后早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練。我院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行使用方式上的改良，將其用于股骨頭置換，療效顯著。對比我院常用的股骨頭置換后外側(cè)入路，雖然手術(shù)時長沒有太大差異，但是該手術(shù)入路出血少，住院時間縮短，相應(yīng)也減少了住院費用，病人的滿意度提高。

此外，采用OCM入路手術(shù)病人Harris評分的優(yōu)良率高。原因分析如下：(1)OCM入路不用破壞肌肉，較破壞外旋肌群的后外側(cè)入路肌力恢復(fù)較早；(2)較大的肌力可以讓患髖關(guān)節(jié)盡早進(jìn)行功能鍛煉，利于康復(fù)；(3)OCM入路肌肉無破壞，術(shù)后疼痛感輕，病人可早期進(jìn)行功能鍛煉；(4)較少的術(shù)中出血，讓病人術(shù)后的體能更快恢復(fù)，更樂意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；(5)OCM入路不破壞髖關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥少見，醫(yī)生更敢于讓病人進(jìn)行較大范圍的活動。

綜上所述，MDT模式下使用OCM入路進(jìn)行股骨頭置換較后外側(cè)入路臨床療效更佳，值得臨床推廣。