許志云 高翔 張治 任斌輝 許林

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍手術(shù)期綜合運(yùn)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以達(dá)到改善術(shù)后康復(fù)效果，縮短留院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥等目的[1]。目前，已有眾多研究證實了ERAS在骨科、泌尿外科及婦科等專業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用的安全性和有效性[2-3]。近段時間，ERAS理念正引起我國胸外科同道的關(guān)注和重視[4]。本研究旨在探討ERAS在采取胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的老年早期非小細(xì)胞肺癌病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月至2019年5月在江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科采取電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)行肺葉切除治療的248例老年早期非小細(xì)胞肺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～70歲；(2)術(shù)前CT檢查有手術(shù)指征；(3)術(shù)前肺功能檢查可耐受手術(shù)；(4)術(shù)后常規(guī)病理證實均為非小細(xì)胞肺癌；(5)病人及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有新輔助治療病史；(2)患有嚴(yán)重的心、肺、腦疾??；(3)BMI過高或過低；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全。本研究已通過江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核。根據(jù)是否采取ERAS分為2組，采取ERAS的病人為A組(n=99)，未采取ERAS的病人為B組(n=149)。2組年齡、性別、吸煙史、手術(shù)方式、既往疾病史、腫瘤N分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2組肺功能、手術(shù)史、腫瘤T分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組研究對象的基線資料比較

1.2 研究方法 A組病人均需遵從江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科制定的ERAS方案。見表2。B組病人無需遵從此方案。其余診療措施均以胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌臨床路徑為準(zhǔn)。(1)術(shù)前由管床醫(yī)生對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估并勸說其主動戒煙，病區(qū)護(hù)士長對第2天行肺葉切除術(shù)治療的病人集中進(jìn)行ERAS方案教育。(2)術(shù)中所有病人均采用非插管麻醉方式，給予單劑量預(yù)防性抗生素，并使用加溫毯保暖，同時采取歐洲麻醉學(xué)會的目標(biāo)導(dǎo)向治療方案以達(dá)到術(shù)中液體限制的目的。(3)術(shù)后4 h鼓勵病人活動至坐位，根據(jù)病人病情恢復(fù)情況決定是否開始進(jìn)行理療。術(shù)后當(dāng)天皮下注射低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞，并使用昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后嘔吐(PONV)的發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)停止靜脈輸液并拔除尿管。當(dāng)引流量<400 mL/24h，且無空氣泄漏時拔除胸管。整個療程期間，始終鼓勵病人堅持ERAS治療方案。

表2 江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科ERAS方案

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及90 d死亡率。術(shù)后并發(fā)癥是指術(shù)后病人出現(xiàn)肺不張、胸腔積液、肺炎或房顫中的任意一項。90 d死亡率是指在隨訪期間病人的存活狀態(tài)。

2 結(jié)果

2組病人術(shù)后肺不張(P=0.582)、肺炎(P=0.995)以及房顫(P=0.942)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，胸腔積液發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。隨訪期間，2組均無90 d內(nèi)死亡的病例。見表3。

表3 研究對象的術(shù)后結(jié)局指標(biāo)(n，%)

3 討論

近年來，為了更好地改善老年早期非小細(xì)胞肺癌病人的術(shù)后康復(fù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，ERAS在國內(nèi)許多胸外科同仁的關(guān)注下得到了快速的發(fā)展。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科的胡堅教授團(tuán)隊已建立單中心胸外科ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系[5]，此外,已有相關(guān)數(shù)據(jù)支持ERAS可使病人獲益。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科何建行教授團(tuán)隊已在國際會議上提出，胸外科手術(shù)可采用非插管麻醉方式[6]，目前已有文獻(xiàn)報道此麻醉方式的優(yōu)勢。四川省華西醫(yī)院胸外科的車國衛(wèi)教授團(tuán)隊探討了國內(nèi)ERAS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，認(rèn)為其具有巨大貢獻(xiàn)，并提出目前難以推廣的主要原因是國內(nèi)胸外科ERAS治療方案不成熟、缺乏共識[7-8]?；谀壳癊RAS理念在國內(nèi)胸外科的重要意義，我科開展了本次單中心研究。

本次A組研究對象均知曉并遵循江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科ERAS治療方案。2組在基線資料上除肺功能、既往手術(shù)史以及T分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此研究對象具有良好的可比性。本研究結(jié)果顯示，采取ERAS的老年早期非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后胸腔積液發(fā)生率低于未采用ERAS組，且隨訪期間，2組均無死亡病例。說明遵循ERAS治療的老年早期非小細(xì)胞癌病人能夠獲得更好的臨床預(yù)后。

本次研究結(jié)果是基于單中心研究對象數(shù)據(jù)分析而來，因此存在樣本量較少以及區(qū)域性偏倚的問題。其次，本研究單位是?？菩葬t(yī)院，不能充分有效整合各方面醫(yī)療資源，所以本次采用的ERAS治療方案尚待優(yōu)化，以期達(dá)到效益最大化。