李一賢 孫艷冬 王靜 張琰 朱海霞 尹華 白曉艷

環(huán)咽肌位于咽與食管交界處，與下咽縮肌、甲狀咽肌共同構(gòu)成上食管括約肌 (upper esophageal sphincter, UES),是咽與食管間的屏障。環(huán)咽肌收縮、松弛及協(xié)調(diào)功能紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，咽腔壓力不足等是導(dǎo)致環(huán)咽肌功能障礙的主要原因。環(huán)咽肌功能障礙是指環(huán)咽肌在吞咽過(guò)程中出現(xiàn)的完全不開(kāi)放、開(kāi)放不完全以及開(kāi)放的時(shí)間不合適(過(guò)早或者過(guò)晚)等病理性改變，是老年人及腦卒中病人常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]。研究表明,老年人群(>60歲)吞咽功能障礙的發(fā)生率為33.7%[2]，老年急重癥病人吞咽功能障礙的發(fā)病率為44%[3]，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)中老年人吞咽功能障礙的發(fā)病率為60%[4]。衰老和生理功能下降是導(dǎo)致吞咽功能障礙的主要原因之一[5]。

環(huán)咽肌功能障礙主要的臨床表現(xiàn)是誤吸，因誤吸導(dǎo)致的窒息、混合性肺炎已經(jīng)成為老年人死亡的重要原因之一[6]。 因此，及時(shí)有效地改善環(huán)咽肌功能障礙狀態(tài)，提高老年病人吞咽功能，不僅可以避免營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、心理與社會(huì)交往障礙等多種并發(fā)癥，還可降低老年病人死亡率，提高生存質(zhì)量。本研究使用導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合用力吞咽手法，對(duì)因環(huán)咽肌功能障礙引起的老年吞咽困難病人進(jìn)行治療，并觀察其療效，旨在探索不同治療方法治療老年環(huán)咽肌功能障礙的臨床療效，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人留置胃管鼻飼飲食；(2)年齡60～80歲；(3)基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制穩(wěn)定；(4)病人可以在治療中保持足夠的注意力并配合治療師進(jìn)行康復(fù)治療；(5)生命體征穩(wěn)定，血壓控制在140/90 mmHg以下，病情無(wú)進(jìn)展；(6)MMSE評(píng)分≥14分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組病人均自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者；(2)病情危重或有重要臟器功能衰竭者；(3)既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常者；(4)心臟起搏器或安置金屬支架者；(5)存在嚴(yán)重失語(yǔ)或口顏面失用，不能配合完成吞咽功能檢查者；(6)有急性或未完全愈合的既往穿孔史，合并有嚴(yán)重反流的病人或長(zhǎng)期服用類固醇藥物的病人。

選取2016年6月至2018年12月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的老年病人32例，經(jīng)視頻吞咽造影檢查(VFSS)確診為環(huán)咽肌功能障礙。其中環(huán)咽肌完全不開(kāi)放6例，環(huán)咽肌不完全性開(kāi)放18例，開(kāi)放的時(shí)間不合適(過(guò)早或者過(guò)晚)8例。腦卒中22例，腦外傷4例，帕金森病2例，多發(fā)性硬化癥2例，多發(fā)性肌炎1例，顱神經(jīng)病變1例。按病人入院順序分為研究組和對(duì)照組，每組各16例。2組患者性別、年齡、病程及吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=16)

1.2 治療方法 研究組給予導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合用力吞咽法治療，對(duì)照組給予常規(guī)吞咽康復(fù)治療，1次/d，每次30 min。2組均輔以神經(jīng)肌肉電刺激治療，2次/d，每次30 min，每周治療5 d。治療終點(diǎn)為恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療滿6周。

1.2.1 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：將治療巾鋪于病人頜下，將導(dǎo)管經(jīng)口插入，到咽喉部時(shí)(14～16 cm)，囑病人作吞咽動(dòng)作，在距門(mén)齒約30 cm處確定進(jìn)入食管，并完全穿過(guò)環(huán)咽肌后保持位置不動(dòng)。向?qū)Ч軆?nèi)注入 4～6 mL生理鹽水，使球囊擴(kuò)張，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛病?dǎo)管緩慢向外拉出，直到有卡住感或拉不動(dòng)時(shí)，抽出適量的水，再次輕輕地反復(fù)向外提拉導(dǎo)管，并囑病人主動(dòng)吞咽球囊，一旦有滑過(guò)感，拉出導(dǎo)管，將水囊中的水抽出。上述操作每日1次(每次重復(fù)操作 5～7遍)，每周5次，球囊容積每天增加0.5～1.0 mL，最大不超過(guò)10 mL。如果經(jīng)擴(kuò)張治療病人獲得了經(jīng)口進(jìn)食能力，可經(jīng)容積黏度測(cè)試，選擇適當(dāng)質(zhì)地的食物，給予治療性喂食。

用力吞咽法：病人在進(jìn)行導(dǎo)管球囊擴(kuò)張時(shí)，一手緩慢、輕輕向外牽拉導(dǎo)管，囑病人用力吞咽球囊，觸發(fā)主動(dòng)吞咽動(dòng)作。另一手放于舌骨處，在病人進(jìn)行吞咽動(dòng)作的同時(shí)，輕輕向上推動(dòng)舌骨給予阻力以增強(qiáng)舌骨上下肌群肌力。如不能很好地誘發(fā)吞咽啟動(dòng)，可在口腔內(nèi)放一個(gè)冰檸檬棉簽，囑病人吸吮棉簽并主動(dòng)用力吞咽，以使吞咽動(dòng)作啟動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定 所有病人均在治療前和恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療滿6周后，由同一專業(yè)康復(fù)治療師采用吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和VFSS檢查對(duì)病人吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，并比較其療效。

1.3.1 吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：重點(diǎn)關(guān)注病人經(jīng)口進(jìn)食能力，最高分為10分，最低分為1分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重。其中1～3分為重度異常，4～6分為中度異常，7～9分為輕度異常，10分為正常。顯效：吞咽障礙消失，患者自如進(jìn)食，吞咽障礙緩解，評(píng)分提高2分及以上，或接近正常；有效：吞咽障礙明顯改善，能夠咀嚼，嗆咳減少，吞咽評(píng)分提高1分；無(wú)效：治療前后無(wú)變化，吞咽障礙改善不明顯，其他癥狀未見(jiàn)減輕。

1.3.2 VFSS檢查：應(yīng)用多功能數(shù)字胃腸機(jī)，將復(fù)方泛影葡胺注射液(稀流質(zhì))及復(fù)方泛影葡胺注射液+增稠劑調(diào)成2種性質(zhì)(濃流質(zhì)和糊狀)食物各20 mL。在X線透視下，分別觀察病人正位和側(cè)位進(jìn)食3種性狀食物3～5 mL時(shí)，咽部順應(yīng)性及協(xié)調(diào)性，有無(wú)滲漏、誤吸以及環(huán)咽肌開(kāi)放等情況，會(huì)厭谷及梨狀窩有無(wú)滯留、殘留、反流。數(shù)字化胃腸X機(jī)實(shí)時(shí)記錄咽通過(guò)時(shí)間，即造影劑自舌根與下頜骨相交點(diǎn)啟動(dòng)吞咽后，其尾部通過(guò)環(huán)咽肌的時(shí)間。根據(jù)Rosenbek分級(jí)判定其程度[8]。Rosenbek分級(jí)共8級(jí)，2級(jí)為輕度滲漏，3～5級(jí)為重度滲漏，6～8級(jí)為誤吸。Rosenbek分級(jí)≥3級(jí)定義為吞咽障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 治療前，所有病人吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估均≤3分，為重度異常，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

治療后，研究組13例拔除了留置鼻飼管，其中11例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括水和固體食物；2例可進(jìn)食糊狀及固體食物，間歇性管飼補(bǔ)足水分；3例留置胃管鼻飼飲食，其中2例能小口、少量進(jìn)食糊狀食物，1例無(wú)明顯療效，總有效率為93.75%。對(duì)照組6例病人拔除了留置胃管，其中4例能進(jìn)普食，2例能進(jìn)糊狀及固體食物，間歇性管飼補(bǔ)足水分。10例留置胃管鼻飼飲食，其中6例能小口、少量進(jìn)食糊狀食物，4例無(wú)明顯療效，總有效率為75.00%。2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組病人療效比較(n，%，n=16)

2.2 2組治療前、后 Rosenbek分級(jí)結(jié)果比較 治療后，2組Rosenbek分級(jí)較治療前明顯改善，研究組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組病人治療前、后Rosenbek分級(jí)評(píng)分比較(n，n=16)

2.3 2組咽通過(guò)時(shí)間比較 研究組治療后咽通過(guò)時(shí)間較治療前明顯縮短(P<0.05)，對(duì)照組治療后咽通過(guò)時(shí)間與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前、后咽通過(guò)時(shí)間比較

3 討論

環(huán)咽肌是咽與食管間的屏障，其開(kāi)放、關(guān)閉的時(shí)間和程度是吞咽障礙研究的主要課題之一[9]。VFSS 是檢查吞咽功能最常用的方法，被認(rèn)為是環(huán)咽肌功能檢查和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。運(yùn)用此方法可以發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及部位、程度和代償情況、有無(wú)誤吸等，不僅是臨床診斷所必需，而且是選擇有效治療措施和觀察治療效果的依據(jù)。

環(huán)咽肌功能障礙引起的吞咽困難是老年病人的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在腦干損傷引起的吞咽障礙中，環(huán)咽肌功能障礙占80%以上[10]。本研究顯示，經(jīng)口導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)吞咽中及吞咽后誤吸效果顯著。這是因?yàn)樯喙巧咸崾菂⑴c咽期吞咽肌肉活動(dòng)時(shí)序性的開(kāi)始。舌骨抬高減少被認(rèn)為是誤吸的危險(xiǎn)因素。老年人由于舌骨上、下肌群萎縮、無(wú)力，影響舌骨運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致喉上抬延遲且幅度降低、會(huì)厭反轉(zhuǎn)不全、氣道不能完全封閉，使食物通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道，造成吞咽中誤吸。本研究采用的經(jīng)口導(dǎo)管球囊擴(kuò)張結(jié)合用力吞咽法，通過(guò)給予舌骨上、下肌群阻力，并囑病人用力吞咽，可以觸發(fā)其主動(dòng)吞咽動(dòng)作誘發(fā)舌骨上、下肌群主動(dòng)用力收縮，促使舌喉復(fù)合體向前上移位并牽拉環(huán)咽肌，使環(huán)咽肌開(kāi)放。同時(shí)，經(jīng)口主動(dòng)吞咽導(dǎo)管及球囊作為一種感覺(jué)輸入，觸發(fā)吞咽反射，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)輸出，激活上行通路，調(diào)節(jié)吞咽時(shí)序下的運(yùn)動(dòng)輸出，可以促進(jìn)吞咽反射，改善咽肌收縮無(wú)力[11]。

老年人由于舌肌萎陷，舌根向后向上力量不足，舌與硬腭接觸不良，呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)性變差，使正常的“時(shí)間差”被打亂，吞咽反射延遲，環(huán)咽肌不能適時(shí)開(kāi)放，食物提前后漏進(jìn)入咽部，引起吞咽前誤吸。我們采取深壓軟腭、按摩牙齦，冰檸檬棉簽刺激兩頰、舌根及k點(diǎn)，氣脈沖刺激喉上神經(jīng)支配的黏膜，引起喉內(nèi)肌收縮的不自主反射[12]，來(lái)激活感覺(jué)運(yùn)動(dòng)循環(huán)；通過(guò)舌根抗阻收縮提供輔助活動(dòng)來(lái)激活肌肉收縮，肌肉收縮抵抗阻力來(lái)增強(qiáng)肌肉力量；通過(guò)練習(xí)快速吞咽啟動(dòng)等方法以解決提前后漏的問(wèn)題[13]。此外，Massake 訓(xùn)練、用力空吞咽、舌骨向上向前移動(dòng)訓(xùn)練等常規(guī)治療都有助于環(huán)咽肌的開(kāi)放，輔以神經(jīng)肌肉電刺激等綜合治療，均可使吞咽功能改善。

綜上所述，導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合用力吞咽法、常規(guī)吞咽康復(fù)治療均為老年環(huán)咽肌功能障礙的有效治療方法，有助于吞咽功能障礙的恢復(fù)。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合用力吞咽法，在改善老年環(huán)咽肌功能障礙方面優(yōu)于常規(guī)吞咽康復(fù)治療。