蔣曉潔

(鶴壁市人民醫(yī)院 放療科，河南 鶴壁 458000)

癌癥為臨床難以攻克的難題，嚴(yán)重威脅患者身心健康。晚期癌癥患者因疾病威脅及死亡臨近，心理壓力較大，且長時(shí)間承受劇烈癌痛，易產(chǎn)生焦慮、畏懼等負(fù)性情緒，影響生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺傾向[1]。臨床對于晚期癌癥患者常常只關(guān)注生理層面護(hù)理，敘事護(hù)理是一種心理干預(yù)，將心理學(xué)敘事治療理念運(yùn)用到臨床護(hù)理中，通過故事敘說、由薄到厚等方法，以改善心理狀態(tài)，激發(fā)自身潛能[2]。本研究選取本院78 例晚期癌癥患者，旨在探討敘事護(hù)理對其心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取本院2017年6月至2019年1月收治的晚期癌癥患者78 例，按照入院時(shí)間分為研究組(n=39)和參照組(n=39)。參照組男24 例，女15 例，年齡50 ～68 歲，平均年齡(59.12±4.33)歲，肺癌16 例，胃癌15 例，結(jié)腸癌2 例，胰腺癌1 例，直腸癌2 例，乳腺癌3 例，文化程度：小學(xué)及以下19 例，初中14 例，高中及以上6 例。研究組男25 例，女14 例，年齡51 ～69 歲，平均年齡(59.86±4.24) 歲，肺癌17例，胃癌14 例，結(jié)腸癌3 例，胰腺癌1 例，直腸癌2 例，乳腺癌2 例，文化程度：小學(xué)及以下20 例，初中13 例，高中及以上6 例。兩組基線資料(性別、年齡、癌癥部位、文化程度) 均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理診斷確診為晚期癌癥；②患者未接受腫瘤相關(guān)手術(shù)；③患者卡氏功能狀態(tài)評分(KPS) ≥60 分；④患者無認(rèn)知功能障礙；⑤患者具有良好語言表達(dá)、溝通能力；⑥患者及家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者神志不清，瀕臨死亡；②患者意識障礙或有精神病史；③嚴(yán)重肝腎功能損害者；④患者合并其他嚴(yán)重軀體疾??；⑤各種原因自行退出者。

1.3 方法

參照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：進(jìn)行衛(wèi)生宣教、病情觀察、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。

研究組在參照組基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理干預(yù)：

①學(xué)習(xí)階段：護(hù)理實(shí)施前，護(hù)士長定時(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員敘事能力，全科護(hù)理人員結(jié)合實(shí)際情況共同討論護(hù)理實(shí)施方案。②接待、評估：患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士親切接待，認(rèn)真評估患者病情、家庭組成、社會經(jīng)歷、文化背景等，預(yù)測可能出現(xiàn)的問題。③制定計(jì)劃：制定訪談計(jì)劃，至少訪談2 次/ 周，不少于5 min/ 次。④訪談：引導(dǎo)患者敘事，如從家庭談起，鼓勵患者盡情訴說，并給予陪伴、尊重、支持，幫助其外化心理問題。誘導(dǎo)患者回憶自身經(jīng)歷，找尋解決問題體驗(yàn)，同時(shí)做好記錄。⑤正向反饋：根據(jù)患者敘事記錄，幫助患者重整自我。根據(jù)患者敘事時(shí)使用情緒詞或表現(xiàn)行為給予同理及心理支持，并指導(dǎo)進(jìn)行放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，引導(dǎo)患者想象美好畫面，指導(dǎo)漸進(jìn)式放松訓(xùn)練等。⑥針對性干預(yù)：經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)當(dāng)前影響生存質(zhì)量及心理的問題主要包括患者擔(dān)心治療造成巨大費(fèi)用；認(rèn)為癌癥引起疼痛是不可避免，一味接受；擔(dān)憂、抑郁、睡眠問題等。制定積極面對疾病、正確認(rèn)識疼痛、減輕不良情緒等解決目標(biāo)，進(jìn)行以下干預(yù)：認(rèn)知療法，向患者講解癌癥、放化療、相關(guān)知識，介紹醫(yī)學(xué)發(fā)展新動態(tài)，1 次/周；音樂療法，失眠選擇舒緩搖籃曲和古典樂曲，緊張、焦慮選擇豎笛、薩克斯等管弦樂，疲乏、頭暈選擇古箏曲；疼痛控制，根據(jù)WHO 的三階梯止痛原則進(jìn)行有效止痛，應(yīng)用按摩、熱敷、針灸，引導(dǎo)患者注意力集中于個(gè)別肌肉群，指導(dǎo)腹式呼吸，利用正性語言引導(dǎo)想象快樂、美好場景；家庭、社會支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬給予患者經(jīng)濟(jì)支持、精神鼓勵、精心照料，幫助建立支持型家庭環(huán)境，安排樂觀患者以親身經(jīng)歷影響、鼓勵其他患者。⑦回顧、科內(nèi)交流：對每位患者具體情況進(jìn)行回顧，分析干預(yù)后存在影響生存質(zhì)量及心理的問題，制定下一步計(jì)劃，并于下次訪談觀察問題有無改善。護(hù)士長每周定期組織座談會，分析訪談體會、工作經(jīng)歷。全體護(hù)理人員共同討論患者存在的問題，提出建議，為下周訪談做好準(zhǔn)備。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 評估。抑郁：HAMD ≥17 分，焦慮：HAMA ≥14 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁/ 焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。

比較兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量，以簡明健康狀況量表(SF-36)評估，包括軀體功能、社會功能、肢體疼痛、軀體角色、活力、總體健康、精神健康、情緒角色8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，選取其中軀體功能、精神健康、社會功能、肢體疼痛、總體健康5 項(xiàng)，每項(xiàng)0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。

比較兩組護(hù)理滿意度，以自制問卷評估，總分為100 分，不滿意：≤74 分；滿意：75 ～90 分；非常滿意：＞90 分?？倽M意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA 評分比較

干預(yù)前，研究組HAMD、HAMA 評分與參照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組HAMD、HAMA 評分均低于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后HAMD、HAMA 評分較參照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA 評分比較(± s)單位：分

表1 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA 評分比較(± s)單位：分

HAMD 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 HAMA 干預(yù)后t P.12 10.29±4.27 10.441 ＜0.001 18.41±3.67 8.64±3.43 12.146 ＜0.001組別 例數(shù) 干預(yù)前研究組 39 20.21±4參照組 39 20.56±4.37 15.42±4.13 5.503 ＜0.001 18.25±3.16 12.56±3.72 7.280 ＜0.001 t 0.364 5.393 0.206 4.838 P 0.717 ＜0.001 0.837 ＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，研究組軀體功能、精神健康、社會功能、肢體疼痛、總體健康評分與參照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與參照組相比，研究組干預(yù)后軀體功能、精神健康、社會功能、肢體疼痛、總體健康評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較(± s)單位：分

表2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較(± s)單位：分

精神健康 社會功能 肢體疼痛 總體健康時(shí)間 例數(shù) 軀體功能 干預(yù)前研究組 39 19.12±3.42 18.47±2.17 50.62±3.18 21.06±3.14 51.12±4.36參照組 39 19.34±3.57 18.23±2.26 50.46±3.21 21.35±3.27 51.24±4.29 t 0.278 0.478 0.221 0.400 0.123 P 0.782 0.634 0.826 0.691 0.903干預(yù)后研究組 39 29.14±3.16 27.15±2.37 60.52±3.14 30.21±3.19 60.28±4.03參照組 39 22.45±3.24 21.89±2.18 53.17±3.47 23.16±3.46 54.17±4.15 t 9.231 10.201 9.808 9.355 6.596 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理總滿意度(94.87%) 高于參照組(74.36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

癌癥是威脅人類生命安全嚴(yán)重疾病之一，發(fā)病率逐年上升，死亡率僅次于心腦血管疾病。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，癌癥患者存活期明顯延長，帶病生存期的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。由于癌癥本身及治療的復(fù)雜性，僅通過化療、放療、手術(shù)及生物治療無法滿足患者對醫(yī)療及護(hù)理的需求。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理治療性干預(yù)在腫瘤臨床中具有重要意義，可改善負(fù)性情緒，提高生存質(zhì)量[3]。

敘事療法是一種新型心理治療方法，由家庭治療領(lǐng)域衍生發(fā)展而來，通過傾聽他人故事，運(yùn)用多種方法，使問題外化，找出遺漏片段，引導(dǎo)重構(gòu)積極故事，以激發(fā)內(nèi)在潛力[4]。近年來，敘事療法已廣泛應(yīng)用于多種疾病臨床護(hù)理中。敘事護(hù)理通過患者敘述某一件事情，以增強(qiáng)對生活體驗(yàn)、自身經(jīng)歷控制感，促進(jìn)意識重建，有利于疾病康復(fù)[5-6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與參照組相比，干預(yù)后，兩組HAMD、HAMA 評分均低于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后HAMD、HAMA 評分較參照組低，軀體功能、精神健康、社會功能、肢體疼痛、總體健康評分較參照組高(P＜0.05)，提示晚期癌癥采用敘事護(hù)理干預(yù)，可緩解焦慮、抑郁情緒，提高生存質(zhì)量。分析原因可能為：患者通過講述自身經(jīng)歷，把過去、現(xiàn)在、未來連接成一個(gè)整體，揭示出生理層面痛苦和心理層面困擾，如恐懼、焦慮等，從中可表露出身體、心理、社會、精神4 個(gè)層次需求[7]。

敘事過程中，護(hù)理人員關(guān)注、積極回應(yīng)，能引導(dǎo)患者疏泄內(nèi)心不良情緒，將抑郁、焦慮感分擔(dān)出去，同時(shí)全面評估患者狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)給予解決，挖掘患者潛能，增加對抗疾病力量，從而緩解焦慮、抑

郁情緒，以積極的心態(tài)面對疾病，進(jìn)而改善生存質(zhì)量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理滿意度(94.87%) 高于參照組(74.36%)，差異顯著(P＜0.05)，提示晚期癌癥采用敘事護(hù)理干預(yù)，能提高護(hù)理滿意度。分析原因可能為：臨床護(hù)理中，高強(qiáng)度護(hù)理工作占用護(hù)理人員與患者相處時(shí)間，約75%護(hù)理人員認(rèn)為護(hù)患溝通時(shí)間較少，阻礙護(hù)患關(guān)系發(fā)展[8]。敘事護(hù)理過程中，通過每周2 次訪談，患者敘述自身經(jīng)歷，增加護(hù)理人員與患者溝通交流，使患者感受到護(hù)理人員的支持、關(guān)愛，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理工作理解，有利于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，從而提高護(hù)理滿意度。綜上可知，敘事護(hù)理為一種有效干預(yù)方法，能明顯晚期癌癥心理狀態(tài)、生存質(zhì)量，值得在癌癥及其他疾病群體中推廣。但敘事護(hù)理是一種新型護(hù)理手段，在國內(nèi)研究與應(yīng)用剛剛起步，尚無可操作具體的敘事技巧培養(yǎng)模式，仍需進(jìn)一步完善、改進(jìn)。