黃蕊

(周口市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466000)

女性產(chǎn)后盆底功能障礙，可引發(fā)盆底器官脫垂、尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，有損女性產(chǎn)后生活質(zhì)量，甚至可能誘發(fā)產(chǎn)后憂郁癥，產(chǎn)婦預(yù)后不容樂觀。產(chǎn)后盆底功能障礙一旦發(fā)生，產(chǎn)婦的盆底張力與收縮能力間的平衡將被打破，最明顯的生理性變化即盆膈裂孔增大。從目前的循證證據(jù)中可知，盆膈裂孔擴(kuò)大問題在女性產(chǎn)后尤為常見[1]。還有文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)一步指出，不同分娩方式會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔擴(kuò)大問題造成一定影響[2]?；谏鲜鲅芯楷F(xiàn)狀，引發(fā)筆者思考，如何在現(xiàn)有的技術(shù)條件下，進(jìn)一步論證分娩方式與產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔擴(kuò)大問題的關(guān)系，以為不同分娩方式的優(yōu)缺點(diǎn)匯總循證證據(jù)。同時(shí)，探究出一種有效的檢查技術(shù)，幫助臨床更好地掌握產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔擴(kuò)大情況，以方便后續(xù)產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容的落實(shí)，為產(chǎn)婦盆膈裂孔恢復(fù)療效提供支持。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，有學(xué)者提出以盆底三維超聲技術(shù)檢查產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔情況，取得顯著成果[3]。故本次研究設(shè)計(jì)如下實(shí)驗(yàn)，以90 例初產(chǎn)婦作為研究樣本，方便更好地控制盆膈裂孔產(chǎn)前變量，以不同分娩方式分組，探究其對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔擴(kuò)大情況的影響，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年1月至2019年12月間90例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，基于分娩方式進(jìn)行分組，其中45 例陰道分娩者作為對(duì)照組，另45 例剖宮產(chǎn)分娩者作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組年齡21 ～33 歲，平均(27.62±4.83)歲；身高152 ～171 cm，平均(164.62±6.21) cm；體質(zhì)量63 ～71 kg，平均(67.05±3.63) kg；產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間6 ～8 周，平均(6.45±0.37) 周。實(shí)驗(yàn)組年 齡21 ～35 歲，平均(27.67±4.90)歲；身高151 ～173 cm，平均(164.83±6.45) cm；體質(zhì)量63 ～72 kg，平均(67.13±3.70) kg；產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間6 ～8周，平均(6.60±0.42) 周。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；產(chǎn)后恢復(fù)滿意下( 均≥6 周)接受盆底三維超聲檢查；單胎妊娠；可耐受相應(yīng)干預(yù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：盆底損傷；妊娠前存在盆腔器官脫垂史；合并嚴(yán)重臟器疾??；認(rèn)知功能障礙或精神類疾病；嚴(yán)重全身性感染；妊娠期合并癥。

1.2 方法

兩組受檢者均接受盆底三維超聲檢查；選擇美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)voluson E8；配備三維容積探頭，設(shè)置頻率范圍6 ～10 MHz，探頭擺動(dòng)角度、發(fā)射角度、步進(jìn)角度分別為135°、146°、5°。

在受檢者接受系統(tǒng)檢查前，醫(yī)務(wù)人員需選擇盆底生物反饋治療儀予其規(guī)范化的Valsalva 動(dòng)作指導(dǎo)。正式檢查時(shí)，要求受檢者排空膀胱。協(xié)助產(chǎn)婦取截石位，并進(jìn)行基礎(chǔ)的健康宣教，爭(zhēng)取受檢產(chǎn)婦的配合。探頭以避孕套包裹，將探頭置于會(huì)陰部尿道外口與陰道漏之間，在二維成像模式下，指導(dǎo)患者保持靜息狀態(tài)，測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣水平線距離。隨后調(diào)整為三維成像模式，當(dāng)盆膈裂孔在盆底縱軸、冠狀軸、橫切面圖像顯示后，采取相應(yīng)微調(diào)處理，盡可能清晰地顯示受檢者的盆膈裂孔標(biāo)準(zhǔn)切面。在靜息狀態(tài)下，對(duì)受檢者的盆隔裂孔前后左右徑、周長(zhǎng)、面積參數(shù)進(jìn)行測(cè)量與記錄。指導(dǎo)患者做Valsalva 動(dòng)作，觀察到膀胱頸、膀胱后壁、尿道皆移位置至背尾側(cè)，為方便測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度，并以相同方式獲得三維容積圖；在該狀態(tài)下，同樣檢測(cè)上述徑長(zhǎng)、周長(zhǎng)、面積指標(biāo)。檢查工作均由本院同組高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組靜息與Valsalva 狀態(tài)下的盆膈裂孔前后、左右徑與周長(zhǎng)、面積差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較

靜息狀態(tài)下受檢，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的盆膈裂孔前后徑、左右徑、周長(zhǎng)、面積表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較(N=45，± s)

表1 兩組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較(N=45，± s)

2組別 前后徑/cm 左右徑/cm 周長(zhǎng)/cm 面積/cm實(shí)驗(yàn)組 4.41±0.52 3.60±0.37 13.53±1.64 12.64±1.61對(duì)照組 4.42±0.56 3.64±0.41 13.58±1.70 12.82±1.87 t 0.088 0.486 0.142 0.489 P 0.930 0.628 0.887 0.626

2.2 兩組Valsalva 狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較

Valsalva 狀態(tài)下受檢，實(shí)驗(yàn)組的盆膈裂孔前后徑、左右徑、周長(zhǎng)、面積表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較(N=45，± s)

表2 兩組Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較(N=45，± s)

組別 前后徑/cm 左右徑/cm 周長(zhǎng)/cm 面積/cm2實(shí)驗(yàn)組 6.02±0.63 4.03±0.32 17.02±2.05 20.64±2.65對(duì)照組 6.63±0.71 4.56±0.37 18.76±2.46 22.38±2.78 t 4.311 7.268 3.645 3.039 P 0.001 0.001 0.001 0.003

3 討 論

女性在妊娠、分娩階段，機(jī)體盆底支持組織會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，對(duì)其結(jié)構(gòu)與相應(yīng)功能產(chǎn)生影響[4]。隨著孕周的不斷延長(zhǎng)，產(chǎn)婦機(jī)體損傷情況超過自身調(diào)節(jié)范圍，盆底自我恢復(fù)出現(xiàn)失代償問題，盆底功能受到影響，常見如盆膈裂孔擴(kuò)大現(xiàn)象，導(dǎo)致如盆底器官脫垂、尿失禁等產(chǎn)后并發(fā)癥，不利產(chǎn)婦積極預(yù)后[5]。因此，需要在產(chǎn)后為產(chǎn)婦提供相應(yīng)的盆底功能康復(fù)訓(xùn)練。

從循證證據(jù)中得知[6]，不同分娩方式對(duì)女性產(chǎn)后盆膈裂孔擴(kuò)大情況的影響各異。證明分娩方式與盆膈裂孔擴(kuò)大的關(guān)系，有助于醫(yī)方更好地區(qū)分治療對(duì)象，從而更好地分配臨床護(hù)理與康復(fù)治療資源，追求醫(yī)療資源的最大化使用，以及合理控費(fèi)。而一切醫(yī)療干預(yù)內(nèi)容落實(shí)的前提，離不開有效的檢查技術(shù)支持。盆膈裂孔作為理想的盆底支持結(jié)構(gòu)觀察平面，臨床常以盆底三維超聲檢查組織解剖學(xué)情況，評(píng)估患者盆底肌功能。三維超聲的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于，該項(xiàng)技術(shù)能夠?qū)z測(cè)圖像予以采集和儲(chǔ)存，進(jìn)行三維重建，方便檢查醫(yī)師更好地讀取成像結(jié)果，方便臨床更好地掌握產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況[7]。通過該項(xiàng)檢查技術(shù)，可幫助醫(yī)方明確不同分娩方式對(duì)女性盆膈裂孔的影響，并為產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能康復(fù)訓(xùn)練療效提供量化依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下受檢，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的盆膈裂孔前后徑、左右徑、周長(zhǎng)、面積表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Valsalva 狀態(tài)下受檢，實(shí)驗(yàn)組的盆膈裂孔上述指標(biāo)表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因，本次研究所采集的樣本均為正常初產(chǎn)婦，此類群體無分娩史，對(duì)照組經(jīng)陰道分娩，存在用力過度的問題，導(dǎo)致娩后易出現(xiàn)軟產(chǎn)道、盆底肌肉、筋膜牽拉或擴(kuò)張的問題，并損傷盆膈裂孔的正常解剖結(jié)構(gòu)；尤其是針對(duì)那些產(chǎn)程長(zhǎng)的產(chǎn)婦，在其分娩過程中，因胎兒頭部擠壓時(shí)間較長(zhǎng)，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌肉神經(jīng)功能進(jìn)一步受損嚴(yán)重，加重產(chǎn)婦盆膈裂孔損傷問題。上述情況的發(fā)生，均有可能使盆腔器官支持組織薄弱化，盆底肌肉與筋膜順應(yīng)性降低，盆膈裂孔擴(kuò)大[8]。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，孕期子宮增大，在重力影響下，也伴隨有一定程度的盆底支持系統(tǒng)薄弱化問題；但在受損程度方面，顯然較之陰道分娩產(chǎn)婦更輕，因此認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦盆膈裂孔的影響較低，陰道分娩或?yàn)楫a(chǎn)后盆底功能障礙的影響因素[9]。

綜上所述，妊娠、分娩會(huì)導(dǎo)致女性盆膈裂孔擴(kuò)大，盆底三維超聲技術(shù)可有效檢出盆膈裂孔擴(kuò)大問題；Valsalva 狀態(tài)下，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的盆膈裂孔擴(kuò)大程度明顯小于陰道分娩，認(rèn)為陰道分娩或?yàn)楫a(chǎn)后盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素。