高博

(河南省安陽市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 安陽 455000)

糖尿病為我國高發(fā)疾病，常年居高不下，居高的病發(fā)率影響其各類并發(fā)癥的整體患病率。糖尿病腎病為糖尿病患者的主要合并癥，疾病預(yù)后危重，一部分人群需要接受長期血透治療，以降低腎臟衰竭風(fēng)險(xiǎn)，提升存活率。慢性腎小球腎炎同樣為需要接受血透治療的慢性腎病，其病情若控制不佳，亦有可能進(jìn)展為腎臟衰竭，提高病死率。血透治療的原理，是使用透析設(shè)備，基于吸附、超濾、彌散、對流原理，將血中代謝廢物排除體外，發(fā)揮類似于腎臟的機(jī)體內(nèi)環(huán)境廢物清除作用，為臨床十分常見且典型的臟器功能替代療法。循證證據(jù)指出[1]，血磷(P)、血鈣(Ca) 過量表達(dá)，將導(dǎo)致血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)提升，增加心血管事件發(fā)生率；而P、Ca 濃度過低，甲狀旁腺激素(iPTH)水平過高，將提升患者病死率風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)者們經(jīng)研究提出觀點(diǎn)[2]，認(rèn)為在血透患者的治療期間，關(guān)注其iPTH 水平，糾正該指標(biāo)的異常表達(dá)，能夠有效改善患者預(yù)后?；诖?，本文進(jìn)行發(fā)散研究，探討不同病種的血透患者體內(nèi)P、Ca、iPTH 濃度是否存在差異化結(jié)果，希望通過研究得出具體結(jié)論，以幫助臨床在收治不同病種的患者時(shí)，更好地分配醫(yī)療資源，進(jìn)行差異化治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2018年1月至2019年12月間確診慢性腎小球腎炎與糖尿病腎病的患者共計(jì)110 例，基于病種差異分成對照組(55 例) 和實(shí)驗(yàn)組(55 例)，其中對照組均為慢性腎小球腎炎，實(shí)驗(yàn)組均為糖尿病腎病。對照組男30 例，女25 例；年齡27 ～69 歲，平均(52.64±6.83) 歲；血透 治療時(shí)間1 ～7年，平均(4.05±1.17)年。實(shí)驗(yàn)組男28 例，女27 例；年齡24 ～72 歲，平均(54.08±7.23)歲；血透治療時(shí)間1 ～9年，平均(4.09±1.21)年。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)組患者確診為糖尿病腎病[3]，對照組患者確診為慢性腎小球腎炎[4]；患者均接受維持性透析治療，且維持時(shí)間超過半年；患者病案資料保存完整；患者已成年，且低于75 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)者；合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；指標(biāo)檢測數(shù)據(jù)不全者；由其他因素導(dǎo)致的急性腎衰竭、尿毒癥等者；嚴(yán)重全身性感染者；妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)維持性血透治療，透析液為碳酸氫鈉標(biāo)準(zhǔn)透析液；透析機(jī)購于德國費(fèi)森尤斯集團(tuán)，型號4008s；透析器購于尼普洛醫(yī)藥包裝容器( 上海) 有限公司，型號150 g；3 次/ 周，4 h/ 次；透析液流量500 mL/min，血 流 量220 ～250 mL/min。若P 檢 測 水平超過1.78 mmol/L，而Ca 檢測水平低于2 mmol/L，予以患者碳酸鈣( 上海碳酸鈣廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020140) 治療，飯后服用，2 片/ 次，tid；若P 檢測水平超過1.78 mmol/L，且Ca 檢測水平超過2 mmol/L，予以患者碳酸鑭咀嚼片( 湖南明瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203039) 治療，飯后服用，2 片/ 次，tid；若iPTH 檢測水平超過300 pg/mL，予以患者阿法骨化醇(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10960140)治療，2 片/ 次，qd；若iPTH 檢測水平低于150 pg/mL，停阿法骨化醇治療，改以離子鈣濃度為1.25 mmol/L 的透析液治療。

1.3 觀察指標(biāo)

主要采集的觀察指標(biāo)為P、Ca、iPTH 值。參與的檢測設(shè)備為瑞典金寶中國有限公司生產(chǎn)的AK96 全自動(dòng)血液生化分析儀；采集患者空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心取上清液置于EP 管送檢，通過分析檢驗(yàn)報(bào)告，排除異常因素，如人員操作不當(dāng)、送檢時(shí)間過長等引起的檢測結(jié)果失準(zhǔn)質(zhì)疑。經(jīng)生化法檢測P、Ca 水平，經(jīng)放射免疫法檢測iPTH 水平，每90 d 接受一次血檢，取均值記錄。最后統(tǒng)計(jì)P、Ca、iPTH 達(dá)標(biāo)例數(shù)，以1.1 ～1.3 mmol/L為P 達(dá)標(biāo)范圍，以2.25 ～2.75 mmol/L 為Ca 達(dá)標(biāo)范圍，以150 ～300 pg/mL 為iPTH 達(dá)標(biāo)范圍[5]。達(dá)標(biāo)率= 達(dá)標(biāo)人數(shù)/ 本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用n(%) 表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組P、Ca、iPTH 檢測水平比較

兩組Ca 檢測水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組P 與iPTH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組P、Ca、iPTH檢測水平比較(± s)

表1 兩組P、Ca、iPTH檢測水平比較(± s)

n P/(mmol·L-1) Ca/(mmol·L-1) iPTH/(pg·mL-1 55 1.78±0.26 2.26±0.30 237.61±48.61組別 )實(shí)驗(yàn)組 對照組 55 2.37±0.43 2.29±0.33 528.37±89.65 t 8.708 0.499 21.145 P 0.001 0.619 0.001

2.2 兩組P、Ca、iPTH 達(dá)標(biāo)率比較

兩組Ca 達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組P、iPTH 達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組P、Ca、iPTH達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]

3 討 論

慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病均屬于社會(huì)中十分常見且典型的慢性腎功能疾病。慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病患者為接受維持性血透治療的主要人群。臨床證實(shí)，罹患慢性腎臟病人群常伴隨有活性維生素D 下降等問題，并由此引發(fā)P、Ca 積聚現(xiàn)象，導(dǎo)致甲狀旁腺分泌濃度異常升高，致繼發(fā)性甲亢病發(fā)，進(jìn)一步侵犯患者的健康水平，加重患者不良預(yù)后。循證證據(jù)表明[5]，機(jī)體iPTH 濃度長期過高表達(dá)，會(huì)加重患者甲狀腺瘤與甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)，并侵犯機(jī)體其他組織器官，導(dǎo)致諸如免疫功能紊亂、腎性骨病、軟組織鈣化、皮膚壞死、心血管事件等不良預(yù)后，提高患者病死率。

iPTH 的主要作用是降低血磷、升高血鈣，為調(diào)節(jié)上述兩指標(biāo)的重要激素。iPTH 水平變化為引發(fā)腎性骨病的重要誘因。循證醫(yī)學(xué)表明[6]，甲狀旁腺功能亢進(jìn)與機(jī)體P、Ca 代謝異常具有高度相關(guān)性。因此，正常的iPTH 分泌，有助于機(jī)體P、Ca 水平維持在正常范圍，從而避免因異常P、Ca 代謝與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)導(dǎo)致的血管鈣化與潛在的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。P、Ca 升高可能會(huì)導(dǎo)致心血管、腎臟組織的異位鈣化，直接或間接加重腎損傷。P、Ca 升高又可使生長因子過量釋放，介導(dǎo)系膜細(xì)胞增生，進(jìn)一步加重蛋白尿現(xiàn)象，使腎功能進(jìn)一步惡化。本文通過回顧分析110 例罹患慢性腎臟病并接受維持性血透治療的患者的病案資料，統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果得出，實(shí)驗(yàn)組的iPTH 檢測水平低于對照組，處于達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，且實(shí)驗(yàn)組的iPTH 達(dá)標(biāo)率(58.18%) 高于對照組(29.09%)。提示實(shí)驗(yàn)組患者治療期間iPTH 濃度處于正常范圍內(nèi)，后期進(jìn)展為腎性骨病的風(fēng)險(xiǎn)較低。分析原因，有循證證據(jù)支持[7]，糖尿病腎病患者由于機(jī)體長期高糖態(tài)，甲狀旁腺腺體分泌功能受到抑制，導(dǎo)致iPTH 濃度下降。糖尿病腎病由糖尿病進(jìn)展而來，慢病病程遷延，病期長期存在的高血糖問題，會(huì)對機(jī)體血管造成影響，致血管病變，從而影響甲狀旁腺腺體的血液供應(yīng)，組織失血液濡養(yǎng)，也會(huì)使iPTH 濃度下降，中和因腎功能受損所致的iPTH紊亂[8]。

正常情況下，糖尿病腎病患者在血透治療時(shí)，健存腎的功能單位保持良好，患者的P、Ca 水平可維持在基礎(chǔ)水平，不會(huì)對甲狀旁腺腺體造成嚴(yán)重刺激。慢性腎小球腎炎患者在血透治療時(shí)，健存腎的功能單位進(jìn)行性減少，導(dǎo)致機(jī)體中的P 水平進(jìn)行性增高，同Ca 一起產(chǎn)生積聚反應(yīng)，導(dǎo)致Ca 濃度減低[9]。如本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的P 檢測水平低于對照組，達(dá)標(biāo)率高于對照組，原因或與糖尿病腎病患者的健存腎功能單位優(yōu)于慢性腎小球腎炎者，糖尿病腎病患者的腎小管功能保存良好，P排出效能更理想有關(guān)[10]。且關(guān)于糖尿病患者的治療，飲食干預(yù)為其重要治療方案，合理控制飲食，降低高P 食物的攝入，也是導(dǎo)致此類患者P 值檢測結(jié)果更低的原因之一。Ca 濃度兩組基本一致，這或許與治療期間，兩組患者均接受含鈣降磷劑治療等因素有關(guān)。

綜上，相較于糖尿病腎病患者而言，慢性腎小球腎炎患者血透治療期間的P 與iPTH 檢測水平更高，達(dá)標(biāo)率更低。臨床在收治此類患者時(shí)，更要關(guān)注患者的實(shí)際病況，給予其個(gè)性化的治療方案，避免因P、iPTH 水平嚴(yán)重異常導(dǎo)致的腎性骨病等不良預(yù)后結(jié)局，提升患者治療安全性。