胡清

(許昌市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 許昌 461000)

子宮內(nèi)膜異位癥是因內(nèi)膜細(xì)胞種植在非正常位置所致的病變，以育齡期婦女為主要發(fā)病人群[1]。相關(guān)報道顯示，約有39% ～60.5% 的子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有不孕癥[2]。腹腔鏡是診治子宮內(nèi)膜異位癥公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，在減輕患者創(chuàng)傷和縮短康復(fù)時間等方面具有顯著優(yōu)勢[3]。但腹腔鏡手術(shù)往往針對較大病灶，難以清除非典型病灶和微小病灶，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，甚至影響到妊娠效果。因此，越來越多的觀點主張在術(shù)后給予藥物干預(yù)以提高預(yù)后[4]。促性激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 對垂體—卵巢性腺軸具有負(fù)向調(diào)節(jié)的作用，可有效緩解患者痛經(jīng)、下腹墜痛等癥狀[5]。本研究分析GnRH-a 對采用腹腔鏡治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療效果及妊娠影響，為臨床提供參考依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市人民醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的120 例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組年齡22 ～36 歲，平均年齡(30.29±4.96)歲；病程2 ～5年，平均病程(3.53±0.70)年；R-AFS分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期12 例，Ⅳ期5 例；BMI 16 ～37 kg/ ㎡，平 均BMI (28.91±6.33) kg/ ㎡。觀察組年齡22 ～37 歲，平均年齡(30.82±5.13) 歲；病 程2 ～6年，平 均 病 程(3.61±0.73)年；R-AFS 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期13 例，Ⅳ期7 例；BMI 16 ～36 kg/ ㎡，平均BMI (28.52±6.19)kg/ ㎡。兩組年齡、病程、分期、BMI 等方面對比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且完善術(shù)前影像和術(shù)后病理檢查；②符合腹腔鏡治療指征；③伴隨不同程度盆腔疼痛者；④性生活正常，未采取避孕措施2年內(nèi)未孕者；⑤有生育要求者；⑥家屬及患者對相關(guān)情況知曉同意，自愿加入，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝肺腎功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)病變者；②盆腔和生殖系統(tǒng)炎癥及生殖系統(tǒng)發(fā)育不良或畸形者；③近6 個月內(nèi)使用激素藥物或免疫抑制劑者；④配偶因素所致的不孕者；⑤精神類疾病者；⑥生殖系統(tǒng)及其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組實施腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷☆^高腳低膀胱截石位，氣管插管全麻，麻醉生效后建立氣腹，標(biāo)準(zhǔn)三孔法操作，置入Trocar 后，全面探查盆腔結(jié)構(gòu)，明確病灶后行相應(yīng)手術(shù)切除，術(shù)式包括囊壁內(nèi)凝、盆腔粘連分離等。病灶處理結(jié)束后，于腹腔鏡下自陰道實施輸卵管通液術(shù)，以確保輸卵管通暢，排除輸卵管原因所致的不孕。生理鹽水充分沖洗盆腔，處理切口，病理組織送檢。術(shù)后給予抗感染、預(yù)防粘連、避孕3 個月等常規(guī)處理措施。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施GnRH-a 治療。術(shù)后1 ～3 d 肌注曲普瑞林( 成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20058648)3.75 mg，然后每隔28 d 注射1 次，共注射3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組的治療效果。治療效果參照王秀賢等[7]的報道擬定評價標(biāo)準(zhǔn)，臨床治愈：盆腔疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀全部消失，盆腔包塊或囊腫消失；有效：盆腔疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀偶有存在，盆腔包塊或囊腫有明顯縮?。粺o效：盆腔疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀無明顯變化或加重，盆腔包塊或囊腫無變化或增大。總有效率=( 臨床治愈+ 有效)/ 總例數(shù)×100%。

觀察比較兩組的妊娠情況：治療結(jié)束后6 個月內(nèi)的妊娠率。

觀察比較兩組治療前后性激素水平，包括促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)。于治療前后采集清晨空腹靜脈血，經(jīng)放射免疫法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS 23.0 軟件處理，計量資料用±s表示，差異性比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果及妊娠情況比較

觀察組治療總有效率及妊娠率顯著高于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后性激素水平比較

治療前，兩組FSH、E2、LH 水平對比，無顯著差 異(P＞0.05)；治療后，觀察組FSH、E2、LH 水平顯著低于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療效果及妊娠情況比較[n(%)]

表2 兩組治療前后性激素水平比較(± s)

表2 兩組治療前后性激素水平比較(± s)

E2/(ng·L-1) 組別 例數(shù) FSH/(U·L-1) LH/(U·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 5.38±0.62 2.63±0.52 186.58±26.72 100.56±23.61 7.15±0.82 3.27±0.80對照組 60 5.29±0.65 2.98±0.68 185.91±28.35 117.37±26.93 7.19±0.73 3.84±0.78 t 0.776 3.167 0.133 3.636 0.282 3.952 P 0.061 0.001 0.079 ＜0.001 0.063 ＜0.001

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種癥狀和外觀表現(xiàn)多樣的器質(zhì)性病變，關(guān)于其發(fā)病機制具有多種解釋，但目前多數(shù)觀點傾向于種植學(xué)說[8]。子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔液里巨噬細(xì)胞增殖、活化和吞噬明顯，還含有炎癥因子、生長因子等成份，致使精子的運送和精卵的結(jié)合能力下降，且患者體內(nèi)含有大量的子宮內(nèi)膜抗體，進一步加劇內(nèi)膜代謝異常，影響到月經(jīng)周期，故不孕癥也成為該類患者常見的合并癥[9]。腹腔鏡治療能在清除子宮內(nèi)膜異位癥病灶的同時，較好地保留患者的生育能力。但腹腔鏡手術(shù)難以較好的清除肉眼分辨困難或位置較深的病灶，而這部分病灶在性激素的作用下會進一步生長和擴散，影響到治療效果和患者預(yù)后。因此，術(shù)后輔助用藥也逐漸得到臨床的認(rèn)可。

GnRH-a 通過下丘腦—垂體—性腺軸抑制雌激素的分泌，促使病變細(xì)胞變性、壞死，且其還可抑制分泌血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，在阻止病變細(xì)胞增殖的同時，促進其凋亡。曲普瑞林是目前效價最高的GnRH-a，使用后可有效刺激垂體，提升促性腺激素血清濃度，且其與受體結(jié)合能力強，持續(xù)性給藥后可競爭性的降低內(nèi)源性GnRH 的結(jié)合率，從而降低機體FSH、E2、LH 水平，尤其是LH 水平，使機體呈現(xiàn)低雌激素水平狀態(tài)，加速異位種植病灶的萎縮退化，達(dá)到治療目的[10]。本研究中，對照組實施腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施GnRH-a 治療，結(jié)果顯示：治療后，觀察組治療總有效率及妊娠率顯著高于對照組，觀察組FSH、E2、LH水平顯著低于對照組，差異均顯著(P＜0.05)。曲普瑞林在降低促性腺激素水平的同時，還能有效減少卵巢分泌激素，抑制手術(shù)后殘留的異位病灶，卵巢排卵功能隨之恢復(fù)，患者生育能力改善，故妊娠率明顯更高。

綜上所述，GnRH-a 能有效提高子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療效果，降低激素水平，提高妊娠率，具有良好的應(yīng)用價值。