趙勇 曾瑋榮 余福安 孫建斌

我國尿毒癥防治形式日益嚴峻，全國透析病例截至2014年底有近34萬之多[1]。 維持性血液透析是目前應(yīng)用最廣泛的終末期腎病的腎臟替代治療方法[2]，通過充分的治療患者可以達到長期生存的目的[3，4]，而對透析充分性的準確監(jiān)測評估就尤其重要。血清尿素（UREA）水平以及清除率代表小分子溶質(zhì)清除水平[5]，臨床常用單室尿素清除率（spKt/V）或URR來監(jiān)測評估血液透析充分性，這兩者均需UREA水平納入計算，故UREA的準確檢測與透析充分性準確評估密切相關(guān)[6]。但是，這種評估均未考慮UREA檢測模式或方法學(xué)的差異，而近年來，稀釋法由于成本低、節(jié)省試劑且所需樣本量甚微等諸多優(yōu)點逐漸廣泛用于UREA水平的臨床檢測，脲酶速率稀釋法檢測UREA水平是否對患者透析充分性評估產(chǎn)生影響卻未見報道。

資料與方法

1 對象及分組

1.1 選取我院2018年8月～2019年8月各科住院患者作為A組（全量程組）共148例，其中男111例，女37例，收集新鮮血清，兩個指標水平濃度基本均勻覆蓋試劑廠家提供的線性范圍。

1.2 在A組實驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，選取我院2018年8月～2019年8月本院腎內(nèi)科收治的透析患者作為B組（高濃度UREA患者組）共133例，其中男101例，女32例，收集透析前后當日新鮮血清。

2 標本采集 采集各組受試者靜脈血3 mL，室溫靜置15～30 min后以3000 r/min離心15 min，2 h內(nèi)完成上機檢測；凡是溶血、乳糜血等嚴重異常的樣本均剔除。為了保證檢測結(jié)果準確性，必須在同一次血液透析前后采集，實驗室也應(yīng)同時檢測UREA和CREA濃度水平。按照《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》[7]透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 mL/min，等待15 s后從動脈端采血。采樣時避免樣本受到鹽水和抗凝劑等的稀釋。

3 檢測儀器與試劑 全自動生化分析儀（ADVIA，德國）和（BECKMAN COULTER，美國）。ADVIA

系統(tǒng)采用試劑購于寧波普瑞柏生物技術(shù)股份有限公司（批號分別為UR0346、CR0284）和BECKMAN AU5841系統(tǒng)采用試劑購于北京利德曼生化股份有限公司（批號為19031903），各檢測指標的校準品和質(zhì)控品均由試劑廠商提供，按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）相關(guān)文件規(guī)定的方法所做的相關(guān)性能驗證指標均符合要求。

4 檢測指標和方法 當日將實驗A組所有新鮮血清混勻、編號，采用ADVIA2400原倍模式和稀釋5倍模式上機檢測UREA和CREA水平；用ADVIA2400原倍和5倍稀釋模式、用AU5841原倍和3倍稀釋模式按相同方法將B組（透析前后）血清UREA水平進行檢測，并計算URR（計算公式：URR=100血（1－Ct/Co）公式中Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度）。UREA和CREA水平均采用速率分析法測定，檢驗過程嚴格按照試劑和儀器操作說明書進行，所有檢測均2 h內(nèi)完成。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件。檢驗采用單樣本Kolmogorov Smirnov（K-S）檢驗各組數(shù)據(jù)正態(tài)性；各組間UREA和CREA等數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；正態(tài)分布數(shù)據(jù)用表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann.Whitney U檢驗；分類資料采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩種模式檢測血清（全量程）兩個指標的水平差異全量程UREA和CREA水平經(jīng)K-S檢驗，均不服從正態(tài)分布，P均＜0.05，稀釋模式UREA水平和原倍檢測結(jié)果水平差異顯著，P＜0.05；但稀釋模式CREA水平和原倍檢測結(jié)果水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；稀釋模式檢測兩個指標相關(guān)性均極好，但是線性回歸分析發(fā)現(xiàn)稀釋模式和原倍模式檢測的UREA水平存在顯著差異，P＜0.05，且稀釋模式相對誤差與原倍UREA水平呈一定正相關(guān)（r=0.57，P＜0.01），詳見表1，2和圖1。

表1 A組兩種模式下檢測兩指標水平差異比較

表2 A組原倍模式和稀釋模式檢測兩指標水平相關(guān)性分析

2 透析患者（透析前高濃度UREA水平）不同系統(tǒng)模式下檢測結(jié)果的差異分析 經(jīng)K-S檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)均不呈正態(tài)分布，經(jīng)過惠特尼-U檢驗，133例透析患者的血清UREA采用兩種系統(tǒng)原倍法檢測的結(jié)果沒有差異，P＞0.05；原倍與3倍稀釋以及5倍稀釋結(jié)果均有顯著差異，P均＜0.01；兩種稀釋模式的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，但是5倍稀釋模式檢測產(chǎn)生的誤差顯著高于3倍稀釋，P＜0.01，詳見表3。

3 三種模式下計算透析URR比較 用兩種稀釋模式檢測URR值與原倍檢測所得URR值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，且兩種稀釋模式所得URR均高于原倍法URR，P均＜0.01；而5倍稀釋模式和3倍稀釋模式檢測所得URR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.08；兩種稀釋法所得URR相對誤差差異顯著，且5倍稀釋URR顯著高于3倍稀釋URR，P＜0.01，詳見表4。

4 不同模式檢測結(jié)果下透析充分性評估的差異比較將《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》推薦的URR≥65%作為血液透析充分的標準，由于兩種系統(tǒng)原倍模式結(jié)果一致性極高，選擇一種原倍數(shù)據(jù)納入URR計算，對三種模式檢測結(jié)果進行充分性評估，并對組間透析充分性差異進行四格表χ2檢驗，按稀釋法所得檢測結(jié)果進行充分性評估后發(fā)現(xiàn)兩種稀釋模式的透析充分性評估差異較大，且稀釋模式的透析充分性均顯著高于原倍模式，P均＜0.01，而兩種稀釋模式之間的充分性評估結(jié)果無顯著差異，P＞0.05，詳見表5。

圖1 A組稀釋相對誤差與原倍UREA水平的相關(guān)性散點圖

表3 三種模式檢測透析患者血清UREA水平比較

表4 三種模式檢測透析患者血清URR水平比較

表5 不同模式下充分性透析評估結(jié)果的差異分析

討 論

《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》指出目前我國部分地區(qū)特別基層的患者透析充分性并不理想。相關(guān)研究顯示不充分的透析對于維持患者營養(yǎng)狀態(tài)不利，可導(dǎo)致維持性透析的終末期腎病患者系統(tǒng)性炎癥加重，而慢性炎癥狀態(tài)是殘存腎功能進一步破壞的主要原因之一[8，9]。亦有文獻[10]報道透析不充分可加速殘余腎功能（RRF）水平的下降。研究發(fā)現(xiàn)，影響療效的最重要因素之一為透析充分性[11]，其不僅決定了維持性血液透析患者生存時間和生活質(zhì)量[12，13]，亦可將透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平，這種優(yōu)勢使得血液透析充分性對腎衰患者尤其重要[14]。所以，為了提高維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的治療效果，必須做到透析充分[14，15]?！吨袊和肝龀浞中耘R床實踐指南2015》推薦單次透析尿素清除率（URR）≥65%作為透析充分性評估指標與標準，而UREA水平的準確檢測對充分性評估至關(guān)重要。近年來，spKt/V和URR被廣泛用作腎病透析患者的治療效果和透析質(zhì)量重要評估指標，但是均未進行UREA檢測方法學(xué)分組，也沒有固定的參考方法和方法學(xué)標準化程序，因此不同檢測方法或模式對透析充分性評估的影響必須得到重視。

脲酶兩點速率法，是目前市場上的主流檢測方法之一，而本研究發(fā)現(xiàn)，在進行全量程血清標本檢測后，稀釋模式與原倍模式檢測UREA、CREA的結(jié)果均極度相關(guān)，稀釋模式CREA的檢測結(jié)果與原倍檢測結(jié)果一致性極好，但是脲酶速率法稀釋法檢測UREA的水平和原倍結(jié)果相比產(chǎn)生了顯著正誤差，且相對誤差與UREA的實際水平有很大的關(guān)系，進一步作相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)這種相對誤差大小和UREA的水平呈一定正相關(guān)，越高的UREA水平越可能受到稀釋倍數(shù)的影響。而透析患者作為高濃度UREA病例組，這種不同模式檢測產(chǎn)生的誤差會更大，對透析患者病情評估的準確性產(chǎn)生干擾甚至導(dǎo)致對病程發(fā)展的誤判。本研究對透析患者的血清進行多模式檢測UREA水平并計算URR后統(tǒng)計分析進一步發(fā)現(xiàn)，稀釋法對UREA水平檢測和URR的影響均比較顯著，稀釋模式檢測后所進行透析充分性評估結(jié)果與原倍檢測下評估結(jié)果有顯著差異，且UREA水平和URR的相對誤差均與檢測稀釋倍數(shù)相關(guān)，稀釋倍數(shù)越高相對誤差越大，亦即稀釋法會讓臨床醫(yī)生對患者的透析充分性評估給出一定誤判或者過高評估，從而影響患者進一步有效治療。

脲酶速率法原理是尿素經(jīng)脲酶催化水解生成氨和二氧化碳。在谷氨酸脫氫酶（GLDH）催化下，氨與α化酮戊二酸及還原型輔酶I（NADH）反應(yīng)生成谷氨酸與NAD+。NADH在340 nm波長處有吸收峰，其吸光度下降的速率與待測樣品中尿素的含量成正比[16]。較早研究顯示UREA脲酶速率法反應(yīng)過程中不同反應(yīng)物的濃度最適比尤其重要，而不同濃度的血清UREA濃度在參與反應(yīng)過程中很難保證一直是固定并適合的配比，那么就很難保證速率和UREA濃度有固定一致的對應(yīng)關(guān)系，這可能是該UREA檢測方法難以避免的缺點，但并未見相近報道。目前尿素酶速率法在市場廣泛應(yīng)用，越來越多的廠商開發(fā)了甚至只有稀釋模式的檢測設(shè)備，由于性能優(yōu)越、成本低廉且極微的樣本量使臨床檢測更加便捷，越來越多甚至同一家實驗室會使用多種檢測方法多種稀釋模式的設(shè)備，那么這些設(shè)備、方法間差異勢必會導(dǎo)致臨床診療方案和進程的差異。因此，臨床診療工作必須考慮并重視檢測方法、模式的差異或者進行方法學(xué)分組，才能避免這些差異給臨床診療工作帶來干擾，才能做到透析充分性的準確評估，給患者提供最佳的診療方案。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突