朱琳琳 趙慶偉 張晨光

研究性學(xué)習(xí)是以“培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、從而解決問題的能力”為基本目標(biāo)；在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體的教學(xué)形式，實(shí)踐性較強(qiáng)。案例教學(xué)（case-based learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞案例展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。兩者有相通之處，都以培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力為目標(biāo)。

本研究以臨床輸血檢驗(yàn)課程教學(xué)為載體，探索教學(xué)模式的改革。臨床輸血檢驗(yàn)是檢驗(yàn)專業(yè)的主干課程，培養(yǎng)輸血相關(guān)技術(shù)人才。輸血工作實(shí)踐性強(qiáng)，加之標(biāo)本復(fù)雜，需要正確分析病例、聯(lián)合多個(gè)檢測項(xiàng)目，才能完成疑難病例的鑒定。但因?qū)W時(shí)有限，學(xué)生只能掌握輸血基礎(chǔ)知識(shí)和基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)，進(jìn)入臨床后的分析處理能力不容樂觀。為解決課堂教學(xué)與臨床工作之間的脫節(jié)，本研究將前期研究性學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)融入CBL教學(xué)中，用于臨床輸血檢驗(yàn)教學(xué)，取得了一定成效。

對象與方法

1 研究對象 實(shí)驗(yàn)組為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科2015級學(xué)生169人，對照組為2014級學(xué)生178人。

2 方法

2.1 教學(xué)方法：① 對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師授課，課程中穿插講解相關(guān)輸血案例。② 實(shí)驗(yàn)組：傳統(tǒng)教學(xué)與CBL教學(xué)相結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)講授基礎(chǔ)知識(shí)（如免疫血液學(xué)、血液成分制備等）。CBL教學(xué)融入研究性學(xué)習(xí)理念，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力。課程案例集中為四個(gè)專題進(jìn)行：ABO正反定型不符、疑難交叉配血、產(chǎn)前檢查、新生兒溶血病。教師選擇臨床較常接觸、難度適中的真實(shí)病例作為教學(xué)案例，針對病例設(shè)計(jì)引導(dǎo)性與拓展性問題，引導(dǎo)性問題避免學(xué)生思路偏離課堂內(nèi)容，拓展性問題幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、實(shí)現(xiàn)知識(shí)融會(huì)貫通。實(shí)施過程分三個(gè)環(huán)節(jié)：課前，根據(jù)前期研究性學(xué)習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[1]，提前1～2周將病例基本資料、設(shè)計(jì)的問題發(fā)給學(xué)生。基本資料包括既往史、現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室初步檢查結(jié)果等。學(xué)生查閱資料、分析病例，提出問題并設(shè)計(jì)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查方案。課上，分組討論問題、制訂檢查方案、遴選檢查項(xiàng)目，并選派代表匯報(bào)小組結(jié)果，同時(shí)進(jìn)行組間討論，解決問題；教師針對有爭議或難點(diǎn)問題及時(shí)進(jìn)行啟發(fā)引導(dǎo)或解答，并在討論結(jié)束后，匯報(bào)該病例真實(shí)的臨床逐級檢查項(xiàng)目與結(jié)果分析，對本次專題討論進(jìn)行點(diǎn)評、講解、歸納總結(jié)，完成理論與臨床實(shí)踐的聯(lián)系。課后，學(xué)生獨(dú)立完成病例的分析總結(jié)，真正搞懂問題所在。融入研究性學(xué)習(xí)理念的CBL教學(xué)全過程模擬臨床，為將來更好更快地適應(yīng)臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 問卷調(diào)查：課程教學(xué)結(jié)束后對兩組學(xué)生分別進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，測評內(nèi)容包括對教學(xué)模式的感興趣程度、滿意度、認(rèn)可度。此外，針對實(shí)驗(yàn)組還調(diào)查了其他一些項(xiàng)目，如CBL專題教學(xué)是否有助于輸血基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，是否有助于臨床思維能力的培養(yǎng)，以及教學(xué)模式還應(yīng)進(jìn)行哪些改進(jìn)。此外，我們對學(xué)生的見習(xí)或?qū)嵙?xí)單位的帶教老師也做了調(diào)查，了解對照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床工作能力以及帶教老師對教學(xué)效果的滿意度。

2.3 形成性評價(jià)：本學(xué)期課程講授期間，模擬臨床，選取疑難標(biāo)本，學(xué)生根據(jù)病例資料，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容，并選擇合適的方法對標(biāo)本進(jìn)行檢測，報(bào)告結(jié)果并進(jìn)行組間結(jié)果分析。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件包進(jìn)行分析，結(jié)果以百分率表示，對照組和實(shí)驗(yàn)組對課程教學(xué)認(rèn)可率的比較等指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 問卷調(diào)查 針對學(xué)生對臨床輸血檢驗(yàn)課程的教學(xué)滿意度等方面進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示：CBL專題教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組89人（52.7%）很感興趣，52人（30.8%）感興趣，15人（8.9%）認(rèn)為一般，13人（7.7%）不感興趣。傳統(tǒng)教學(xué)模式，對照組29人（16.3%）很感興趣，51人（28.7%）感興趣，78人（43.8%）認(rèn)為一般，20人（11.2%）不感興趣。此外，實(shí)驗(yàn)組110人（65.1%）認(rèn)為CBL專題教學(xué)有助于增強(qiáng)輸血基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握及與其他學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通，有助于提高臨床思維能力、解決實(shí)習(xí)工作中遇到的疑難病例。對于臨床輸血檢驗(yàn)的教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組141人（83.4%）認(rèn)可，對照組僅94人（52.8%）認(rèn)可，2組對教學(xué)模式認(rèn)可度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.059，P＜0.01）。多家實(shí)習(xí)單位的帶教老師普遍反映實(shí)驗(yàn)組的同學(xué)在臨床輸血工作，尤其在疑難血型鑒定或交叉配血時(shí)，具有較為清晰的臨床思維能力，入科后動(dòng)手能力普遍較強(qiáng)，能更好更快地融入臨床工作，成為帶教老師的助手。

2 形成性評價(jià) 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生分析處理疑難標(biāo)本的能力明顯較高，可以自行分組討論并設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，學(xué)生在課堂上能夠處于主導(dǎo)地位，教師則是輔導(dǎo)性地查缺補(bǔ)漏；對照組學(xué)生則需要教師針對病例進(jìn)行講解并引導(dǎo)性設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，教師處于課堂的主導(dǎo)地位。

3 考試結(jié)果 本門課程理論測試內(nèi)容涉及基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、臨床綜合應(yīng)用類型題目。就基礎(chǔ)知識(shí)部分考試結(jié)果來看，兩組學(xué)生的得分率差別不大。而涉及到專業(yè)知識(shí)與臨床綜合應(yīng)用的題目，實(shí)驗(yàn)組的滿分率為31.1%，對照組為15.8%，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.924，P＜0.01）。對照組同學(xué)中出現(xiàn)較多的漏答、錯(cuò)答現(xiàn)象。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組答題更加嚴(yán)謹(jǐn)，邏輯性更強(qiáng)，正確率更高。

討 論

我國輸血醫(yī)學(xué)起步較晚，直到1988年中國輸血協(xié)會(huì)才成立，通過引進(jìn)WHO的輸血安全遠(yuǎn)程教育教材，開始我國輸血相關(guān)教學(xué)與培訓(xùn)[2]。然而科技日新月異，傳統(tǒng)教學(xué)模式和單純教材已不能滿足學(xué)生需求，更不能滿足社會(huì)需要。臨床病例的個(gè)體性差異和臨床表現(xiàn)的千差萬別都要求輸血工作人員不能僅會(huì)基礎(chǔ)性操作，更應(yīng)該會(huì)處理臨床疑難病例，這就要求從事臨床輸血相關(guān)工作人員掌握正確的臨床思維與臨床各科知識(shí)的融會(huì)貫通。我國輸血醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的教學(xué)長時(shí)間以來附屬于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)[3]。作為專業(yè)課，臨床輸血檢驗(yàn)課時(shí)有限，學(xué)生只能掌握有限的基礎(chǔ)知識(shí)以及免疫血液學(xué)部分的基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)，進(jìn)入臨床之后綜合應(yīng)用能力還不夠理想，因此輸血課程的教學(xué)模式亟待深入探討。

研究表明，CBL可以強(qiáng)化教學(xué)實(shí)踐，提高學(xué)生對知識(shí)運(yùn)用和綜合能力的培養(yǎng)[4-7]。在臨床輸血檢驗(yàn)教學(xué)中，本研究嘗試將研究性學(xué)習(xí)理念、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)元素融入CBL教學(xué)中，精選有意義的真實(shí)案例并設(shè)計(jì)引導(dǎo)性與拓展性問題，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考與自學(xué)能力。授之以魚不如授之以漁，我們在傳授專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，更應(yīng)該培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)能力和思維能力，探索多種教學(xué)模式的融合與優(yōu)勢互補(bǔ)，也更加有利地促進(jìn)教學(xué)效果的提升[8，9]。讓學(xué)生帶著問題，利用圖書館及網(wǎng)絡(luò)資源去尋找答案，享受學(xué)習(xí)的樂趣[10]；利用問題式教學(xué)調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生臨床分析解決問題的能力[11]。

通過總結(jié)前期研究性學(xué)習(xí)教學(xué)模式的經(jīng)驗(yàn)[1]，本次CBL教學(xué)將課程涉及的案例歸納為四個(gè)專題進(jìn)行。臨床輸血工作有自身特點(diǎn)，綜合性與應(yīng)用性強(qiáng)，往往需要試驗(yàn)項(xiàng)目的聯(lián)合應(yīng)用。例如ABO亞型檢測，受檢者除了進(jìn)行常規(guī)血型鑒定之外，還需要結(jié)合吸收放散和唾液血型物質(zhì)等試驗(yàn)結(jié)果，必要時(shí)還需應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)才能進(jìn)行亞型確認(rèn)。CBL專題教學(xué)模式，就有助于提高學(xué)生縱向了解臨床輸血檢查項(xiàng)目，以及檢測項(xiàng)目彼此之間的相互印證關(guān)系。本次CBL專題教學(xué)的創(chuàng)新點(diǎn)在于將一些正處于就診階段的真實(shí)病例引進(jìn)課堂，并進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，極大調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，教學(xué)模式的支持率達(dá)到83.4%，說明學(xué)生非常認(rèn)可這種教學(xué)模式。從形成性評價(jià)效果與期末考試成績來看，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生分析處理疑難標(biāo)本的能力明顯優(yōu)于對照組，期末成績也較對照組高，尤其是綜合性試題和病例分析題，說明實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對輸血知識(shí)的把握程度及應(yīng)用能力較對照組好。

當(dāng)然，本次CBL專題教學(xué)的實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題：部分學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性仍有待提高，學(xué)生仍需要自覺主動(dòng)學(xué)習(xí)，合理利用課堂以外的時(shí)間。此外，CBL教學(xué)主要適合小班教學(xué)，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)較為繁重，課程多，小班教學(xué)的時(shí)間和地點(diǎn)安排有可能會(huì)存在課程之間的沖突?？傊?，教學(xué)改革是一個(gè)長期的過程，不斷探索研究性學(xué)習(xí)、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)模式的綜合應(yīng)用，對檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的全面培養(yǎng)是非常必要的。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突