李 洺， 陳慧琳， 嚴姝瑛， 徐華娟

上海建工醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，上海 200083

重癥肺炎是常見的危重疾病，可導致嚴重并發(fā)癥，最終發(fā)展為多器官功能衰竭，病死率高達30%～50%[1-2]。隨著機械通氣在重癥監(jiān)護室的廣泛應用，重癥肺炎患者得到及時救治，但部分患者會因機械通氣時間過長導致撤機失敗[3]。有研究表明，纖維支氣管鏡會縮短重癥肺炎患者的機械通氣時間，提高呼吸機撤機成功率[4]。纖維支氣管鏡管徑纖長，視野清晰，可對深部支氣管進行精確探查以及對分泌物進行有效清除[5]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡在重癥肺炎患者機械通氣中的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018—2020年在上海建工醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患者為研究對象，按照不同的治療方法分為A組與B組，每組40例。A組男性27例，女性13例；平均年齡(54.62±3.10)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.33±3.65)kg/m2。B組男性26例，女性14例；平均年齡(54.78±3.09)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.01±3.67)kg/m2。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：本研究患者均符合《中國2015年成人社區(qū)獲得性肺炎指南》[6]中重癥肺炎的診斷標準；影像學檢查多肺葉受累，伴臨床意識障礙；需行機械通氣治療。排除標準：既往有慢性阻塞性肺疾病、嚴重心功能不全、睡眠呼吸暫停；近1個月接受影響纖維支氣管鏡的藥物治療；有神經(jīng)肌肉疾病、嚴重精神心理疾病。

1.3 治療方法 A組進行控制感染、解痙、化痰等常規(guī)對癥治療?？刂聘腥居妹懒_培南(規(guī)格：0.25 g/瓶，國藥準字：H20090959，美國輝瑞制藥有限公司)500 mg、頭孢哌酮舒巴坦(規(guī)格：1.0g/支，國藥準字：H10960113，美國輝瑞制藥有限公司)3 g，稀釋于250 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d。解痙平喘用甲潑尼龍琥珀酸鈉針(規(guī)格：40 mg/支，國藥準字：H20130301，美國輝瑞制藥有限公司)，30 mg/kg體質(zhì)量，溶于150 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d?；悼诜变逅?規(guī)格：3 mg/ml，國藥準字：H20066523，江蘇漢晨藥業(yè))30 ml/次，3次/d。每天使用無菌吸痰管吸痰，氣道霧化吸入解痙化痰藥物，翻身拍背或使用排痰機促進患者痰液咳出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、保護肝腎功能、進行營養(yǎng)支持。B組在A組基礎上加纖維支氣管鏡機械通氣治療，患者去枕平臥，頭后仰，患者肩下墊枕平臥頭后仰，使用美國VELA T Bird series 呼吸機進行機械通氣、荷蘭PHILIPS IntelliVue MP50 床旁監(jiān)護儀監(jiān)護下，適當提高呼吸機吸入氧濃度，使患者氧飽和度上升至100%左右。2%利多卡因5 ml從氣管插管處緩慢注入行咽喉部麻醉。用無菌石蠟油充分潤滑纖維支氣管鏡大部分管壁。麻醉成功后，纖維支氣管鏡于氣管插管處插管，并從活檢孔內(nèi)注入2%利多卡因5 ml對氣管及支氣管黏膜麻醉。分別觀察氣管、支氣管各段情況，盡量吸盡痰液。病變嚴重肺段作纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，如果術中出現(xiàn)氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)<85%或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則退鏡重新連接呼吸機，SaO2>95%以及收縮壓>90 mmHg后繼續(xù)操作。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前、后的首次呼吸機撤機成功率、感染控制時間、機械通氣時間、抗菌素使用時間、氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index，PaO2/FiO2)、二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、SaO2、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、降鈣素。呼吸機撤機標準符合機械通氣臨床應用指南[7]。

2 結果

2.1 機械通氣情況 治療后，B組患者的首次呼吸機撤機成功率高于A組，感染控制時間、機械通氣時間、抗菌素使用時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者機械通氣情況比較

2.2 治療前、后血氣分析 治療前，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2、SaO2均高于治療前，且B組高于A組；兩組患者的PaCO2低于治療前，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后血氣分析比較

2.3 治療前、后感染情況 治療前，兩組患者的白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、降鈣素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的白細胞計數(shù)、C-反應蛋白均低于治療前，且B組低于A組；兩組患者的降鈣素高于治療前，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者感染指標比較

3 討論

嚴重肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的危重疾病，選擇敏感有效的抗生素是治療重癥肺炎的主要措施，可結合糖皮質(zhì)激素抗炎、祛痰、對癥支持等綜合治療[8]。由于長期濫用抗生素，菌株的致病性增加，肺部可能發(fā)生嚴重肺炎[9]。近年來，病原體的變化使重癥肺炎的臨床治療策略發(fā)生相應的變化，嚴重肺部感染其他常規(guī)藥物治療療效有限，可以使用纖維支氣管鏡治療[10]。

本研究結果顯示，治療后，B組患者的首次呼吸機撤機成功率、感染控制時間、機械通氣時間、抗菌素使用時間優(yōu)于A組，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SaO2等主要血氣分析指標明顯改善且B組優(yōu)于A組，提示應用纖維支氣管鏡可以改善重癥肺炎患者的通氣情況。機械通氣過程中，由于人工氣道的建立削弱上呼吸道的屏障功能，下呼吸道與外界環(huán)境直接相通，極易引發(fā)重癥肺炎[11]。原有肺部感染控制不佳甚至出現(xiàn)新的重癥肺炎，進而感染無法控制導致機械通氣時間延長，是所有重癥肺炎患者呼吸機首次撤機失敗重要的原因之一[12]。纖維支氣管鏡機械通氣對治療重癥肺炎有一定優(yōu)勢：(1)纖維支氣管鏡機械通氣能快速有效進行呼吸，直視操作可發(fā)現(xiàn)堵塞下支氣管進行吸痰疏通，有效提高呼吸效率[13]；(2)纖維支氣管鏡下取氣管內(nèi)分泌物進行痰液標準檢測，為臨床治療提供直接依據(jù)，提高重癥肺炎治療效率及預后；(3)纖維支氣管鏡可以刺激氣管、支氣管粘膜，引發(fā)患者咳嗽反射加速排痰[14]。本研究中，B組患者的白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、降鈣素優(yōu)于A組，說明應用纖維支氣管鏡可有效控制重癥肺炎患者的感染情況。纖維支氣管鏡不僅可稀釋痰液后吸出，還可刺激氣道壁，促進患者的自身咳嗽反射，有利于痰液等分泌物的排除，減少適宜病原菌滋生的環(huán)境，降低炎癥反應程度，使肺部的感染得到控制[15]。本研究樣本量較少，研究結果可能存在差異。

綜上所述，應用纖維支氣管鏡可以改善重癥肺炎患者的通氣情況，有效控制感染，提高首次呼吸機撤機成功率。