陳 敏， 黃華溢， 葉方斌， 何 博

湖北航天醫(yī)院1.麻醉科；2.骨科；3.神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000

脊柱創(chuàng)傷是臨床常見外科損傷，脊柱手術(shù)具有創(chuàng)傷大、切口長且術(shù)區(qū)周圍神經(jīng)血管豐富的特點，需給予麻醉藥物緩解患者疼痛[1]。七氟醚是臨床常用的吸入麻醉劑，用于全身麻醉，但蘇醒期出現(xiàn)躁動的可能性較高。右美托咪定可抑制神經(jīng)興奮，臨床應(yīng)用前景較高[2]。腦自動調(diào)節(jié)功能是指在各動脈血壓范圍內(nèi)維持穩(wěn)定腦血流量的調(diào)節(jié)功能。在麻醉情況下，腦自動調(diào)節(jié)可損害機體生理變化，包括二氧化碳(carbon dioxide，CO2)改變、血液稀釋等，導致患者術(shù)后預(yù)后不良[3]。本研究旨在探討右美托咪定對七氟醚麻醉下脊柱創(chuàng)傷手術(shù)患者的動態(tài)腦自動調(diào)節(jié)功能及CO2反應(yīng)性的影響，為臨床麻醉用藥提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2020年1月于湖北航天醫(yī)院行微創(chuàng)手術(shù)治療的62例腰椎骨折患者為研究對象，根據(jù)應(yīng)用右美托咪定的情況分為不給予右美托咪定組(A組，n=20)、小劑量給予右美托咪定組(B組，n=21)與大劑量給予右美托咪定組(C組，n=21)。納入標準：(1)符合腰椎骨折診斷標準[4]，且經(jīng)影像學檢查確診；(2)年齡18～75歲。排除標準：(1)有其他部位骨折；(2)有嚴重肝、腎、心臟功能疾??；(3)溝通障礙；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)有頸、腦血管動脈病變。A組男性12例，女性8例；年齡19～66歲，平均年齡(42.23±4.26)歲；骨折部位，L1骨折10例，L2骨折5例，L3骨折3例，L4骨折2例。B組男性11例，女性10例；年齡20～65歲，平均年齡(42.17±4.20)歲；骨折部位，L1骨折11例，L2骨折4例，L3骨折5例，L4骨折1例。C組男性13例，女性8例；年齡18～67歲，平均年齡(41.78±4.10)歲；骨折部位，L1骨折12例，L2骨折7例，L3骨折2例。3組患者性別、年齡、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h。術(shù)前30 min，肌肉注射咪達唑侖0.06 mg/kg。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(heart rate，HR)及脈搏氧飽和度。左手行Allen試驗，陰性者局麻下行左橈動脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，雙光譜檢測儀連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導：依次緩慢靜脈給予咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.7 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，直至腦電雙頻指數(shù)降至45～55時停止輸注丙泊酚，90 s后經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管。氣管插管成功后、手術(shù)開始前15 min，B組給予負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液以微量注射泵60 ml/h輸注，10 min泵完, 右美托咪定維持劑量為0.2 μg/(kg·h)；C組給予負荷劑量右美托咪定1.0 μg/kg，溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液以微量注射泵60 ml/h輸注，10 min泵完,維持劑量為0.4 μg/(kg·h)；A組不給右美托咪定,按上述方法給予相同容積的0.9%氯化鈉溶液泵注,持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min。麻醉維持：持續(xù)微量注射泵輸注鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),苯磺酸阿曲庫銨4～8 μg/(kg·min)，吸入2%～3%七氟烷,氧流量2 L/min,維持腦電雙頻指數(shù)在(45±5)范圍。隨后進行手術(shù)治療，于手術(shù)結(jié)束前10 min將七氟烷、鹽酸瑞芬太尼減量，在手術(shù)結(jié)束即刻停用七氟烷和鹽酸瑞芬太尼，并將氧流量調(diào)至10 L/min。在進行血流動力學監(jiān)測時，過度通氣期間未觀察到血液動力學變化，即HR、MAP保持在基線值的10%以內(nèi)，才接受動態(tài)腦自動調(diào)節(jié)試驗。

1.3 觀察指標 記錄并比較3組患者圍術(shù)期指標(術(shù)后恢復時間、拔管時間、總芬太尼使用量、總丙泊酚使用量、總維庫溴銨使用量、靜脈輸液量、失血量、手術(shù)時間、麻醉時間、改良Aldrete評分)、大腦中動脈血流速度(middle cerebral artery flow velocity，MCAFV)、HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、短暫性充血反應(yīng)率(transient hyperemic response ratio，THRR)、測量頸動脈壓迫期間血流速度下降幅度的壓縮率(compression ratio，CR)、絕對CO2反應(yīng)性、相對CO2反應(yīng)性、搏動指數(shù)?？刂苹颊吆粑?，維持呼氣末PaCO2為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)5 min后，用2 MHz頻率的經(jīng)顱多普勒儀手持探頭置于仰臥位患者顴弓上方的右側(cè)顳窗處測量右側(cè)MCAFV及橈動脈搏動指數(shù)。先測量MCAFV基礎(chǔ)值(F1)，隨后壓迫同側(cè)頸動脈；壓迫力度保證動脈血流速度下降幅度超過30%，持續(xù)壓迫5～7 s，記錄壓縮過程的MCAFV(F2)；解除壓迫即刻記錄MCAFV(F3)，重復3次，見圖1。MCAFV的F1、F2、F3，以平均值為最終結(jié)果。THRR>1.10為完整腦自動調(diào)節(jié)，THRR≤1.10為自動調(diào)節(jié)不良或缺失。由于即使失去自動調(diào)節(jié)功能，CO2反應(yīng)性也可能保持不變，因此，腦自動調(diào)節(jié)測試時，對基線和過度通氣后的動脈血氣進行測量，并將呼氣末CO2(end-tidal CO2，EtCO2)降低8～10 mmHg，穩(wěn)定5 min后(即穩(wěn)定EtCO2)，再測量CO2水平。為確保CO2反應(yīng)性的準確性，計算絕對CO2反應(yīng)性和相對CO2反應(yīng)性。其中，初始MCAFV、最終MCAFV為過度換氣前后的MCAFV；初始、最終的PaCO2為過度通氣前后的動脈CO2張力。

圖1 大腦中動脈血流頻譜(F1為壓縮前MCAFV，F(xiàn)2為壓縮時MCAFV，F(xiàn)3為壓縮后MCAFV)

THRR=F3/F1

CR=(F1-F2)/F1×100%

絕對CO2反應(yīng)性=(初始MCAFV-最終MCAFV)/(初始PaCO2-最終PaCO2)

相對CO2反應(yīng)性=(絕對CO2反應(yīng)性/初始MCAFV)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期指標比較 C組患者總芬太尼使用量、總維庫溴銨使用量、失血量均低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 3組患者腦自動調(diào)節(jié)指標比較 3組患者THRR、CR、絕對CO2反應(yīng)性、相對CO2反應(yīng)性、搏動指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者腦自動調(diào)節(jié)指標比較

2.3 3組患者HR、MAP、PaCO2、MCAFV比較 對3組患者通氣前、通氣后的HR、MAP、PaCO2、MCAFV進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者HR、MAP、PaCO2、MCAFV比較

3 討論

腰椎骨折行微創(chuàng)手術(shù)治療具有一定創(chuàng)傷性，對機體仍不可避免的造成創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)順利開展[5]。通過制定合理有效的麻醉方案有利于保障手術(shù)順利進行。七氟醚是常用的吸入性全身麻醉藥物。全身麻醉主要對腦部產(chǎn)生影響，根據(jù)不同麻醉深度對腦功能的影響有所不同，可引發(fā)蘇醒延遲、躁動等情況，增加圍術(shù)期風險。右美托咪定是臨床常用的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮的作用，與突觸前膜α2腎上腺素能受體相結(jié)合，抑制突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)釋放，負向調(diào)節(jié)交感神經(jīng)；還可通過脊髓、脊髓上與外周α2腎上腺受體參與鎮(zhèn)痛作用，減輕傷害[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定麻醉機制與其他麻醉藥物不同，對腦的影響與其他麻醉藥物可能也有不同[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，不同劑量的右美托咪定對七氟醚麻醉下的大腦自動調(diào)節(jié)和CO2反應(yīng)性均無明顯影響。有研究報道，1.0 μg/(kg·h)維持劑量的右美托咪定能減低腦微循環(huán)的血流量，與本研究結(jié)果有所差異[10-11]。另有研究報道，極小部分顱內(nèi)腫瘤患者應(yīng)用1 μg/kg右美托咪定時，有腫瘤的半顱自調(diào)節(jié)指標無明顯差異，但無腫瘤半顱中上述指標均混亂[12]。頸動脈壓迫測試可評估腦部自動調(diào)節(jié)功能，若自動調(diào)節(jié)有效，需保證頸總動脈壓迫使大腦中動脈壓力下降，導致大腦中動脈遠端小動脈的放射性血管舒張[13]。因此，解除壓縮易使腦血流量、MCAFV瞬間增加。當自動調(diào)節(jié)喪失后，THRR則不會出現(xiàn)，表明THRR是大腦自動調(diào)節(jié)的有效指標，且具有較高的敏感度[14]。本研究中，3組患者THRR>1.10，表明均有完整的腦自動調(diào)節(jié)功能；且3組間CR均無顯著差異，表明頸動脈壓迫程度相似。本研究結(jié)果顯示，不同劑量的右美托咪定均未對絕對、相對CO2反應(yīng)性造成嚴重影響，表明右美托咪定不易影響腦血管CO2反應(yīng)性。本研究中，3組患者通氣前、通氣后HR、MAP、PaCO2、MCAFV比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明合理的右美托咪定用藥劑量不易對上述指標造成影響。本研究對患者圍術(shù)期指標進行分析發(fā)現(xiàn)，大劑量應(yīng)用右美托咪定可減少患者總芬太尼使用量、總維庫溴銨使用量、失血量。

綜上所述，以臨床規(guī)定劑量給予右美托咪定不易影響七氟醚麻醉下行微創(chuàng)手術(shù)治療的腰椎骨折患者動態(tài)腦自動調(diào)節(jié)功能及CO2反應(yīng)性。但本研究樣本量較小，仍需擴大樣本量、進行多中心研究進一步論證。