朱 浩， 鄭孟杰， 李延超， 張 力

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 口腔頜面外科，遼寧 沈陽 110016

顴骨解剖形態(tài)復雜，是頜面部重要的支柱結構，在維持面中1/3處的寬度、高度、突度上起重要作用[1]。由于其位置突出，是頜面部常發(fā)生的骨折部位之一[2]。當顴骨發(fā)生骨折后，其斷端常向外下側方向移位，造成面中部塌陷、面部增寬、雙側面部不對稱、張口受限、咬合關系錯亂及復視等并發(fā)癥。由于解剖結構的復雜性，使該部位的骨折復位、固定存在較大困難。功能與外形是顴骨骨折手術治療的重點[3]?，F(xiàn)代計算機輔助虛擬手術規(guī)劃、三維建模等技術的應用，可提高顱頜面外科的診斷分析水平，制定個性化診療方案。本研究旨在探討3D打印導板在顴骨骨折手術治療中的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年5月至2019年8月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的10例顴骨骨折患者為研究對象。其中，男性7例，女性3例；年齡20～50歲，平均年齡37.6歲；交通事故致傷9例，摔傷1例；損傷部位在右側4例，在左側6例。所有患者均為Zingg分類[4]B或C型單側顴骨骨折患者。患者入院臨床表現(xiàn)：面部不對稱、患側顴部及眶下區(qū)域存在塌陷、眶外側緣及下緣臺階感明顯，10例患者中，2例發(fā)現(xiàn)復視現(xiàn)象，3例伴有張口受限癥狀。排除標準：無法配合手術者；陳舊性骨折患者；具有可能影響手術的系統(tǒng)性疾病者。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 計算機輔助設計、3D打印頭顱模型與定位導板。術前應用3D雙源64層螺旋CT進行頭骨掃描。切片厚度0.625 mm，掃描參數(shù)設置為120 kV和205.50 MPs。對CT掃描進行評估，并將圖像處理成醫(yī)學格式的數(shù)字圖像和通信數(shù)據(jù)文件。使用Geomagic Studio 2013軟件生成三維圖像，并將醫(yī)學數(shù)據(jù)中的數(shù)字成像和通信傳輸?shù)焦ぷ髡局羞M行數(shù)字操作，生成真人大小的三維顱骨模型。使用Mimics 3D軟件(比利時Materialise NV公司)的鏡像技術將上頜骨眶骨的正常未受傷側反射到對側受傷側。手術方法：(1)切口選擇，手術采取患側半冠狀切口+口內前庭溝切口+瞼緣下切口；(2)放置導板，將3D打印導板置入手術切口，結合骨折斷端周圍骨性標志對導板進行精確定位；(3)顴骨骨折復位，鈦釘固定導板，利用組織面將骨折塊復位并固定。測量結果分析：患者術后1周進行CT復查。將所得術后DICOM 數(shù)據(jù)導入Mimics 10.01軟件和Geomagic Studio 2013軟件，將患者骨折術前與術前設計骨折復位、骨折術后圖像數(shù)據(jù)進行配準，設計A、B兩組，A組術前設計組，B組術后實際組。以顴突點為標志點，測量并記錄兩組顴突點的位移距離[5]。突度：測量水平面上顴突點前后方向位移的距離；寬度：測量冠狀面上顴突點內外方向位移的距離；高度：測量矢狀面上顴突點上下方向位移的距離。

2 結果

A、B組突度值分別為(11.42±0.46)、(10.44±0.25)mm；A、B組寬度值分別為(18.94±0.35)、(17.82±0.43)mm；A、B組高度值分別為(7.81±0.42)、(6.94±0.52)mm，兩組突度值、寬度值及高度值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本組10例患者均順利完成手術，平均手術時間為2.3 h；術后切口均為Ⅰ期愈合，均未出現(xiàn)感染癥狀。術前出現(xiàn)復視癥狀的患者，術后視力恢復較快；術前張口受限患者，術后約3周完全恢復。本組10例患者均獲得1～3個月隨訪。末次隨訪時，所有患者雙側面中部基本對稱，張口度正常，咬合關系良好。

3 典型病例

患者男性，23歲，因交通事故傷致顱腦外傷、頜面部多發(fā)骨折，經(jīng)搶救治療，病情穩(wěn)定后，因頜面部多發(fā)骨折及面形不對稱轉入我科。?？茩z查：患者左顴面部明顯塌陷(圖1)，張口無受限，咬合關系錯亂，左側顴弓處可觸及凹陷，壓痛明顯。三維CT示：左側顴弓骨質不連續(xù)，骨折斷端向下移位。側顴骨體明顯向內后方移位(圖2)。以CT數(shù)據(jù)為基礎，通過3D打印，鏡像獲取患側數(shù)據(jù)(圖3～5)。將患側骨折塊分離并復位，根據(jù)復位結果制作3D打印導板，并打印頭顱模型與3D打印定位導板(圖6～7)。利用3D打印定位導板進行骨折塊的復位與固定(圖8)。術后1個月，左顴面部形態(tài)恢復良好(圖9)。術后三維CT示：左側顴骨形態(tài)恢復良好(圖10)。

圖1 術前仰面觀 圖2 術前上下頜骨三維CT影像 圖3 鏡像后患側顴突點的寬度 圖4 鏡像后患側顴突點的高度 圖5 鏡像后患側顴突點的突度 圖6 打印模型匹配導板 圖7 術前打印模型及導板 圖8 術中利用3D打印導板進行骨折塊復位 圖9 術后1個月患者仰面觀 圖10 術后上下頜骨三維CT影像

4 討論

顴骨是眶底和眶外側壁的一部分，與眶下神經(jīng)接近，眶下神經(jīng)為面部和口腔提供感覺神經(jīng)支配。顴骨亦是面部模擬肌肉和咀嚼肌的附著部位。顴骨骨折手術治療需要恢復顴骨的突度、高度、側方的寬度以及面部的對稱性。傳統(tǒng)手術方案主要依靠術者的臨床經(jīng)驗和影像資料[6]。醫(yī)學3D打印技術的應用可提供精確的術前計劃，以恢復患者的原始特征[7]。顱頜面骨的不規(guī)則性使非金屬材料重建缺損變得困難。在眼眶骨折區(qū)或眼眶占位性病變處，應用三維打印定制的預成型合成支架并模擬植入材料，取得了良好的效果[8-13]。術前，可按照手術計劃(切口設計、手術入路、病變或骨折位置和切除區(qū)域)在單個3D打印模型上進行練習。此外，定制治療設備，包括患者特定的解剖結構和預先計劃的治療輔助設備，如鉆孔軌跡、合成支架或截骨指南，為外科醫(yī)師提供了精確的工具，以完成從虛擬技術到現(xiàn)實手術的治療設計[14]。相較于導航技術，其成本較低，但制作3D打印導板尚需花費較多時間。另外，如果雙側復雜顴面部骨折，無法預知患者受傷前的面部骨骼數(shù)據(jù)，致使術前設計環(huán)節(jié)無法獲得準確有效的鏡像。在眶頜顴骨復合體骨折和上頜骨眶內占位性病變的手術中，由于手術空間狹小，難以確定顴骨骨折的原始位置。

本研究利用鏡像方法將健側顴骨復制到患側，以此為標準將骨折斷端復位，并制作3D打印導板。導板綜合參考顴額縫、顴上頜縫以及顴牙槽嵴等顴上頜骨復合體的重要復位連接點，將復位信息帶到手術中，提高手術精度，取得良好的手術效果。本研究采用3D打印技術制作出匹配患者的三維頭顱模型和復位導板，借用實物可與患者及家屬更好地交流溝通。此外，術前于模型上預備彎制鈦板，術中利用個性化復位導板，節(jié)省手術中反復比對，準確復位的時間。本組10例顴骨骨折患者的頜面部解剖結構復位良好，術后復查CT，比對雙側面型對稱，口腔功能改善理想。但本研究結果顯示，手術后實際顴骨突度、寬度、高度與術前設計仍有一些偏差，考慮原因有兩個方面：術前誤差和術中誤差。術前誤差原因可能為軟件內在測量誤差；術中誤差原因可能為設計導板在手術過程中不能廣泛固位。

終上所述。3D打印導板輔助顴骨骨折手術能夠明顯提高骨折斷端復位的精準度，同時降低手術難度。