顧洪聞， 謝雁春， 趙予輝， 黃子鈞， 于海龍

1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥,而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是脊柱外科常見病癥[1]。保守治療在緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度方面有明顯弊端，且老年人自身體質(zhì)差，會引發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。由于長期臥床，骨質(zhì)疏松會進(jìn)一步加重，運動功能進(jìn)一步退化，導(dǎo)致惡性循環(huán)。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的有效方法之一，操作簡單，手術(shù)時間較短，可迅速恢復(fù)椎體高度，明顯緩解疼痛[2]。PKP通過導(dǎo)絲先將球囊撐開，抬起塌陷的終板，盡可能恢復(fù)塌陷椎體的高度和形態(tài)，減少脊柱后凸畸形，向空腔內(nèi)低壓力注射骨水泥[3-4]。該技術(shù)在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入球囊擴(kuò)張后，將骨水泥注入椎體內(nèi)，使病椎得到強化和穩(wěn)定，恢復(fù)其負(fù)重功能。骨水泥的放熱性聚合反應(yīng)產(chǎn)生熱量，可引起神經(jīng)組織發(fā)生熱學(xué)壞死，迅速緩解疼痛，明顯改善生活質(zhì)量。術(shù)者可以針對不同階段椎體骨折選擇更合適的PKP入路途徑。單側(cè)入路方式因其利用更短的手術(shù)時間、更小的創(chuàng)傷可起到和雙側(cè)入路相似的效果，已逐步應(yīng)用于臨床。本研究旨在通過收集有關(guān)比較單側(cè)與雙側(cè)入路PKP治療OVCF的隨機(jī)對照研究，對其進(jìn)行Meta分析，評估兩種手術(shù)入路的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 中文以“椎體后凸成形術(shù)”“單側(cè)入路+雙側(cè)入路”“骨質(zhì)疏松”“椎體壓縮骨折”“隨機(jī)對照+隨機(jī)分配+隨機(jī)”為檢索詞。英文以“Kyphoplasty”“Osteoporosis”“randomized controlled trial”“compression fracture”及其相關(guān)自由詞為檢索詞。計算機(jī)檢索 PubMed、、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，為擴(kuò)大檢索范圍，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及主要中英文骨科雜志。文獻(xiàn)檢索無語種及時間限制。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床隨機(jī)對照試驗；經(jīng)MRI檢查診斷為OVCF；原始數(shù)據(jù)公開。未合并神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對照試驗；綜述文獻(xiàn)、重復(fù)研究、動物實驗研究；椎體血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤性骨折；嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能障礙不能行手術(shù)。

1.3 研究方法 由2位作者分別獨立檢索文獻(xiàn)并按上述的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇到分岐，交由第三方審核并提出意見。最終納入的文獻(xiàn)采用改良的Jadad量表評價文獻(xiàn)質(zhì)量，主要包括隨機(jī)原則、隨機(jī)隱藏、盲法、退出與失訪，總分1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。統(tǒng)計患者的手術(shù)操作時間、目測類比評分、Cobb 角變化、骨水泥用量、骨水泥滲漏率、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 15軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)I2值和P值判斷各組數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。計數(shù)資料各組數(shù)據(jù)合并后對二分類變量計算相對危險度、95%可信區(qū)間，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 計算機(jī)及手工檢索共獲得文獻(xiàn)62篇，剔除與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，結(jié)果納入7篇臨床隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析[5-11]。7篇文獻(xiàn)選取525例患者，行單側(cè)入路者268例，雙側(cè)入路者257例。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況表

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 納入研究的7篇文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=91.0%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，PKP雙側(cè)入路所需手術(shù)時間較單側(cè)入路更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-20.37,95%可信區(qū)間-24.26～-16.48，P<0.01)。

2.2.2 術(shù)后早期視覺模擬疼痛評分 7篇文獻(xiàn)中有1篇描述的視覺模擬疼痛評分為中晚期，根據(jù)余下6篇合并分析后的森林圖和漏斗圖結(jié)果排除1篇差異性較大文獻(xiàn)。對余下5篇[5-8,11]的合并效應(yīng)顯示無異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，雙側(cè)入路和單側(cè)入路術(shù)后視覺模擬疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.05,95%可信區(qū)間-0.30～0.20,P>0.05)。

2.2.3 術(shù)后早期Cobb角變化 符合單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體Cobb角變化比較的文獻(xiàn)有5篇，有3篇[6，10-11]描述術(shù)后近期情況，無異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，比較單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的Cobb角變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.4 骨水泥用量 符合單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨水泥用量比較的文獻(xiàn)共有4篇，有異質(zhì)性(P<0.01，I2=70.6%)。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥用量少于雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-1.93，95%可信區(qū)間-2.51～-1.35，P<0.01)。

2.2.5 骨水泥滲漏率 符合單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨水泥滲漏率比較的文獻(xiàn)共有3篇，無異質(zhì)性(P>0.05，I2=5.2%)。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(相對危險度=1.07，95%可信區(qū)間0.95～1.09，P>0.05)。

2.2.6 發(fā)表性偏倚 借助倒漏斗圖進(jìn)行偏倚評價，發(fā)現(xiàn)5個對比研究對稱性尚可，提示納入文獻(xiàn)可能無發(fā)表偏倚。見圖1～5。

圖1 手術(shù)時間漏斗圖 圖2 術(shù)后早期視覺模擬疼痛評分漏斗圖 圖3 術(shù)后早期cobb角漏斗圖 圖4 骨水泥用量漏斗圖 圖5 骨水泥滲漏率漏斗圖

3 討論

OVCF 好發(fā)于老年人群，常發(fā)生在胸腰段，常見的臨床癥狀是劇烈的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]。PKP在緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度方面相對于傳統(tǒng)保守治療有獨特優(yōu)勢，應(yīng)用于臨床已有10余年[13]。PKP 在臨床操作中應(yīng)該選擇單側(cè)入路還是雙側(cè)入路的研究一直是學(xué)者們爭論的話題，多數(shù)醫(yī)師將雙側(cè)入路視為PKP經(jīng)典術(shù)式，而不少學(xué)者提出單側(cè) PKP 也能達(dá)到相同的臨床效果[14]。

Meta分析共收集到國內(nèi)外7篇隨機(jī)對照研究，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，PKP雙側(cè)入路所需手術(shù)時間較單側(cè)入路更長，單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥用量少于雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙側(cè)入路和單側(cè)入路的術(shù)后VAS評分、Cobb角及骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)比較，單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能有效減少手術(shù)操作時間，減少骨水泥用量。PKP骨水泥注射量與骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與止痛效果無直接關(guān)系[15]。骨水泥注射量的增多還將增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。因此，保證療效的前提下控制骨水泥的注入量可以有效控制滲漏、脂肪栓賽等并發(fā)癥發(fā)生[16]。在生物力學(xué)方面，行單側(cè)PKP時,若骨水泥填充不過椎體中線時,則非穿刺側(cè)剛度明顯低于穿刺側(cè),而骨水泥填充過中線時,則兩側(cè)椎體剛度可同時得到顯著強化[17]。因此，筆者認(rèn)為，單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)較雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)有更短的手術(shù)時間,更小的創(chuàng)傷和更少的骨水泥注入量，這可能是減少并發(fā)癥的重要因素。單側(cè)入路也考驗脊柱外科醫(yī)師的經(jīng)驗和手法。比如T9以上椎體的椎弓跟狹窄并偏向外側(cè)，穿刺不易達(dá)椎體中央，球囊無法在椎體內(nèi)均勻擴(kuò)張[18]。有研究表明，單側(cè)入路時穿刺位置不當(dāng)可造成骨水泥偏側(cè)分布，導(dǎo)致椎體受力不均勻，產(chǎn)生側(cè)方楔形變[19]。

納入文獻(xiàn)的手術(shù)時間存在異質(zhì)性。不同術(shù)者，經(jīng)驗和技術(shù)不同，可能在穿刺進(jìn)針和影像引導(dǎo)定位下有時間差異。骨水泥用量的異質(zhì)性可能存在以下幾個方面：醫(yī)師在穿刺的過程中，尤其面對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，若出現(xiàn)穿刺針進(jìn)入過深，有可能突破椎體骨皮質(zhì)面，這將會對術(shù)者接下來注入骨水泥的用量有一定影響；同一個體不同椎體的大小差異、椎體的變異，椎體壓縮體積的大小及骨質(zhì)疏松程度，都會對骨水泥的注入量有影響。

鑒于納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，提出幾個方面的局限性：(1)未進(jìn)行樣本量的估算；(2)所納入的研究未使用盲法進(jìn)行評價，不能有效減少受試者及實驗者的主觀及測量偏倚；(3)所納入文獻(xiàn)有些未描述患者退出與失訪情況，本文納入的7篇文獻(xiàn)樣本量偏小，且對于術(shù)后并發(fā)癥描述較少，椎體平均高度恢復(fù)、術(shù)中透視次數(shù)等諸多因素未列入討論范圍。缺少對術(shù)后遠(yuǎn)期各項指標(biāo)的評價。

綜上所述，與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)比較，單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能有效減少手術(shù)操作時間，減少骨水泥用量，在Cobb角變化、骨水泥滲漏率方面無明顯差異。