張素麗， 林秋玉， 張婭琴， 楊 輝， 王 銘

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 兒科，海南 ?？?570000

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是先天性心臟病患兒心臟手術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)病率約達30%[1]。早期發(fā)現(xiàn)AKI，并進行及時、有效地臨床干預(yù)，對改善心臟手術(shù)患兒預(yù)后至關(guān)重要。目前，國內(nèi)仍使用血肌酐(serum creatinine，Scr)、胱抑素C(cystatin C，Cys-C)及腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)評估早期腎損傷，但其敏感性不高，無法滿足臨床需求。微小核糖核酸(microRNA，miRNA)作為一類新型的基因調(diào)控分子，廣泛參與細胞增生、凋亡及免疫炎性反應(yīng)等多種機體生物學(xué)過程的調(diào)控，在腎疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中發(fā)揮重要作用[2-3]。Zou等[4]研究發(fā)現(xiàn)，miR-192-5p在缺血再灌注小鼠腎中表達量顯著高于對照小鼠，提示miR-192-5p可能在缺血再灌注腎損傷中發(fā)揮重要作用。本研究旨在探討血清miR-192-5p表達水平對兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的預(yù)測價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2019年6月收治的行先天性心臟病體外循環(huán)手術(shù)患兒108例為研究對象。其中，男性56例，女性52例；年齡6個月至10歲，平均年齡(4.60±1.15)歲。參照2012《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[5]制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將心臟手術(shù)后并發(fā)AKI患兒納入AKI組(n=30)，未并發(fā)AKI的患兒納入非AKI組(n=78)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性泌尿系畸形、腎功能不全、接受過腎手術(shù)、近期接受造影劑檢查及使用過腎毒性藥物者；(2)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、慢性肝病及自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄所有患兒入院時的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、住院時間、伴有紫紺情況、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前正性肌力藥物使用情況、是否血灌、是否超濾、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后低血壓、術(shù)后是否循環(huán)血容量不足、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后24 h尿量及術(shù)后血糖等基本情況。miR-192-5p檢測：miR-192-5p引物，上游5′-AGTCTAGCTACTGCGTCACG-3′，下游5′-GATCACATGCTGTCGATG-3。所有患兒均于術(shù)后3 h采集靜脈血5 ml置于未加抗凝劑的離心管中，離心分離血清，-80℃低溫冰箱保存待測。在ABI 7500型熒光定量PCR儀(美國ABI公司)上進行實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)。反應(yīng)體系為20 μl：TaqMan MicroRNA Assay 1.00 μl，cDNA 1.33 μl，TaqMan 2倍Universal PCR Master Mix 10.00 μl，ddH2O 7.67 μl，混合后離心放入定量PCR儀。擴增條件為：95℃預(yù)變性10 min、95℃變性15 s、60℃復(fù)性60 s進行45個循環(huán)，實驗重復(fù)3次。以U6為內(nèi)參照，采用2-△△Ct法計算miR-192-5p的相對表達水平。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒均于術(shù)后3 h采集靜脈血5 ml置于未加抗凝劑的離心管中，置37℃水浴箱30 min后，以離心半徑13.5 cm，3 500 r/min離心10 min，分離血清于-80℃保存待檢。采用微粒子酶免疫分析法檢測Scr及Cys-C水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測KIM-1水平，試劑盒購自德國西門子公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 兩組患兒的在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前正性肌力藥物、血灌、超濾、主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)后低血壓、術(shù)后循環(huán)血容量不足及術(shù)后24 h尿量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒在伴有紫紺、住院時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后機械通氣時間及術(shù)后血糖等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患兒血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平比較 AKI組患兒血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平明顯高于非AKI組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平比較

2.3 多因素Logistic回歸分析兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的危險因素 對紫紺、住院時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后血糖、miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)后血糖、血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平升高是兒童心臟術(shù)后并發(fā)AKI的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析兒童心臟術(shù)后并發(fā)AKI的危險因素

2.4 血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平預(yù)測兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的價值 miR-192-5p預(yù)測AKI的曲線下面積為0.861(95%可信區(qū)間0.802～0.918)，敏感度和特異度分別為0.865和0.806；Scr預(yù)測AKI的曲線下面積為0.739(95%可信區(qū)間0.680～0.802)，敏感度和特異度分別為0.728和0.717；Cys-C預(yù)測AKI的曲線下面積為0.802(95%可信區(qū)間0.747～0.860)，敏感度和特異度分別為0.812和0.740；KIM-1預(yù)測AKI的曲線下面積為0.824(95%可信區(qū)間0.781～0.890)，敏感度和特異度分別為0.835和0.762。4項聯(lián)合預(yù)測AKI的曲線下面積為0.960(95%可信區(qū)間0.907～0.998)，其敏感度和特異度為0.968和0.916。單項指標(biāo)中血清miR-192-5p表達水平預(yù)測AKI的敏感度和特異度較好。見圖1。

圖1 血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平預(yù)測兒童心臟術(shù)后并發(fā)AKI的ROC曲線

2.5 血清miR-192-5p表達水平與Scr、Cys-C及KIM-1水平的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AKI組患兒血miR-192-5p表達水平與Scr、Cys-C、KIM-1水平均呈正相關(guān)(r=0.705；r=0.816；r=0.852，P<0.01)。非AKI組患兒血清miR-192-5p表達水平與Scr、Cys-C及KIM-1水平均無明顯相關(guān)性(r=0.115、r=0.161、r=0.170，P>0.05)。見圖2。

圖2 血清miR-192-5p表達水平與Scr、Cys-C及KIM-1水平的相關(guān)性

3 討論

AKI是兒童心臟手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于缺乏對AKI早期診斷的敏感特異性指標(biāo)，臨床中往往錯過了對AKI早期診斷及干預(yù)的最佳時機[6]。因此，尋找一種能早期診斷兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的生物學(xué)指標(biāo)尤為重要。miRNA是一類由長度為18～25個核苷酸組成的內(nèi)源性單鏈非編碼RNA分子。其可通過影響細胞的分化、增殖、代謝和凋亡等多種病理過程或信號通路，產(chǎn)生細胞損傷作用，從而參與AKI的調(diào)控[7-8]。有研究表明，miRNA可通過多種機制參與不同病因所致的AKI，是AKI發(fā)病的重要調(diào)控因子，是AKI早期診斷和預(yù)后評估的生物標(biāo)志物[9]。Zhang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后，AKI患者血漿中miR-192水平明顯升高，其水平變化與腎損傷的發(fā)展和恢復(fù)過程密切相關(guān)。另有研究認(rèn)為，miRNA在AKI的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，有望作為AKI早期診斷和評估預(yù)后的新型生物標(biāo)志物[11]。

本研究結(jié)果顯示，AKI組患兒血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平明顯高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示血清miR-192-5p可能參與AKI的發(fā)生和發(fā)展。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1水平升高是兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的獨立危險因素。Du等[12]研究顯示，心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的患者血漿miRNA水平明顯升高，且與AKI的嚴(yán)重性及其他不良事件有關(guān)，可能是心臟手術(shù)后AKI患者發(fā)生死亡的危險因素。王軍宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C及KIM-1水平升高是發(fā)生AKI的獨立危險因素，且與AKI的嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為預(yù)測急診危重癥患者7 d內(nèi)AKI發(fā)生的敏感指標(biāo)。本研究進一步應(yīng)用ROC分析。結(jié)果顯示，血清miR-192-5p、Scr、Cys-C及KIM-1聯(lián)合預(yù)測AKI的曲線下面積為0.960(95%可信區(qū)間0.907～0.998)，優(yōu)于各指標(biāo)單獨預(yù)測，其敏感度和特異度均高于各指標(biāo)單獨檢測。Pearson相關(guān)性分析顯示，AKI組患兒血miR-192-5p表達水平與Scr、Cys-C及KIM-1均呈正相關(guān)，進一步說明miR-192-5p與Scr、Cys-C及KIM-1聯(lián)合檢測有助于預(yù)測兒童心臟術(shù)后并發(fā)AKI。Zheng等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血清miRNA表達水平在腎缺血再灌注損傷的不同階段及不同缺血時間會發(fā)生不同程度的表達量變化，與AKI的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。這亦說明，血清miR-192-5p有望成為AKI診斷、分類和預(yù)后評估指標(biāo)。

綜上所述，血清miR-192-5p表達水平在兒童心臟手術(shù)后AKI中明顯升高，是兒童心臟術(shù)后發(fā)生AKI的獨立危險因素，聯(lián)合Scr、Cys-C及KIM-1水平檢測有助于預(yù)測兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI。但本研究為單中心研究，缺乏多中心的研究結(jié)果，未來仍需大規(guī)模多中心的對照研究來進一步證實miR-192-5p在兒童心臟手術(shù)后并發(fā)AKI中的臨床應(yīng)用價值。