劉倩倩，江麗麗，葉佳欣，戈小潔，楊娜，閆歡，吳楊昊天，韓雪梅

蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，甘肅 蘭州 730000

輪班是指某些行業(yè)在自身發(fā)展的過程中，根據(jù)發(fā)展的需要，通過幾個班次輪流交替的方式來完成正常上班時間外的工作任務(wù)和計劃［1］。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，現(xiàn)代社會對于24 h服務(wù)的需求也不斷增加，導(dǎo)致越來越多的行業(yè)對員工提出了輪班工作的需求，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生、制造和運輸?shù)确?wù)行業(yè)［2］。大量的實驗室證據(jù)和基于人群的流行病學(xué)證據(jù)表明，輪班工作可能會擾亂人體正常的生物節(jié)律導(dǎo)致癌癥［3-5］、心血管疾?。?-7］和代謝性疾?。?-10］的發(fā)病和死亡風險增加。近年來，研究者們越來越重視輪班工作對職業(yè)人群可能的健康影響。然而由于輪班工作與各種疾病關(guān)系的研究結(jié)果并不一致，相關(guān)領(lǐng)域的研究者們對于輪班工作是否會增加各種慢性疾病的患病風險仍然存在爭議，因此輪班工作到目前為止依然沒有成為各種慢性疾病的明確病因。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的關(guān)鍵原因是人們對于輪班工作可能導(dǎo)致各種慢性健康問題的途徑和機制缺乏了解［11］。值得一提的是，睡眠障礙會對免疫和代謝變化產(chǎn)生不利影響，從而增加各種慢性疾病的發(fā)病風險，這一機制是明確的［12-13］，因此一些研究者認為睡眠障礙可能是輪班工作與不良健康結(jié)局發(fā)生的重要調(diào)節(jié)要素［14］。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谒叩难芯坑蓙硪丫茫绊懰哔|(zhì)量的社會心理因素和行為生活方式均得到了較深入的研究，并取得了較廣泛的共識。但影響睡眠質(zhì)量的職業(yè)相關(guān)危險因素如輪班工作對于職工睡眠質(zhì)量的影響的研究還相對較少，且各研究結(jié)果相互矛盾，未取得廣泛共識。因此明確輪班工作是否會對職業(yè)人群的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響對于構(gòu)建輪班工作與各種慢性健康問題的關(guān)系具有重要的現(xiàn)實意義。在眾多行業(yè)中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的輪班和長時間工作現(xiàn)象尤為普遍，大約有三分之一的醫(yī)務(wù)人員需要輪班工作［15］。醫(yī)務(wù)人員是一類以特殊人群為服務(wù)對象的特殊職業(yè)群體，醫(yī)生和護士需要隨時密切關(guān)注患者的疾病發(fā)生、發(fā)展，以及時采取恰當?shù)膽?yīng)對措施以保障患者的生命安全。特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較集中的三甲醫(yī)院，以有限的機構(gòu)數(shù)量承擔著全國醫(yī)療服務(wù)工作量中58.6%的門診服務(wù)、53.8%的住院服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員每天都面對各種各樣的患者，長期處于工作強度大，工作任務(wù)重的高壓之下，加之輪班頻率高，睡眠問題尤為突出［16］。因此優(yōu)質(zhì)的睡眠對于保障醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和維護患者生命安全具有重要的現(xiàn)實意義。本研究旨在通過評估醫(yī)務(wù)人員睡眠狀況，探討輪班工作與醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙之間的關(guān)系，以期為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)排班提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用方便抽樣的方式，于2019年11月10日—2020年1月19日向蘭州市5所三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員和行政職能科室人員）發(fā)放調(diào)查問卷，每個醫(yī)院的調(diào)查周期為1～2周，共發(fā)放問卷1 650份，回收有效問卷1 623份，有效回收率98.8%。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批通過（無編號）。

1.2 研究工具

一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括研究對象的性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、學(xué)歷、所在科室、職稱、編制、輪班年限、吸煙情況、飲酒情況、體育運動情況和體重指數(shù)。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）是Buysse等［17］于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表，該量表對睡眠的質(zhì)和量評定較為全面。1996年我國劉賢臣等［18］將PSQI引入國內(nèi)，證實有較好的內(nèi)部一致性、再測信度、構(gòu)想效度及實證效度，提示該量表適合國內(nèi)患者使用，可以對失眠患者的睡眠質(zhì)量進行綜合的評估。該量表分別從患者的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個維度來評估醫(yī)務(wù)人員的睡眠質(zhì)量。每個維度得分為0～3分，評分范圍為0～21分，分數(shù)越高則提示醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量越差。當PSQI得分≥7分時，判定研究對象存在睡眠障礙。

1.3 相關(guān)指標定義

輪班的定義：本研究參考Esquirol等［19］對輪班工作的定義，將輪班工作定義為“輪班制組織工作的一種方法，即工人們按照一定的模式（包括輪換模式）在相同的工作崗位上相互接替，這種模式可以是連續(xù)的，也可以是不連續(xù)的”。

吸煙：本研究參考世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）對吸煙的定義，將每天至少吸1支煙，連續(xù)吸煙半年及以上定義為經(jīng)常吸煙，將平均每天吸煙量小于1支定義為偶爾吸煙，將從來不吸煙定義為不吸煙。

飲酒：本研究參考中國疾病預(yù)防控制中心靳妍對飲酒的定義［20］，將每天至少飲酒1次，連續(xù)飲酒一年定義為經(jīng)常飲酒，將每周平均飲酒少于1次定義為偶爾飲酒，將從不飲酒定義為不飲酒。

運動：本研究將經(jīng)常運動定義為每周運動大于等于3次，每次運動時長大于等于30 min，將每周運動1～2次定義為偶爾運動，將從不運動定義為不運動。

1.4 質(zhì)量控制

在正式展開調(diào)查之前，對調(diào)查人員進行了統(tǒng)一正式培訓(xùn)，然后開展預(yù)調(diào)查，對預(yù)調(diào)查中出現(xiàn)的問題及時進行記錄，討論后及時調(diào)整問卷條目。所有收集到的調(diào)查問卷均由通過統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員使用EpiData3.1進行雙錄入，錄入完成后由另外兩位獨立的工作人員對錄入的數(shù)據(jù)進行復(fù)核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對醫(yī)務(wù)人員的一般情況進行統(tǒng)計描述，連續(xù)性變量采用均數(shù)和標準差進行描述，分類資料利用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述。采用卡方檢驗分析不同人口學(xué)信息的醫(yī)務(wù)人員在不同睡眠狀況的分布是否有差異；采用方差分析來分析不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量得分的組間差異。

采用非條件logistic回歸模型分析來探討輪班工作與醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量的關(guān)系：對無序多分類變量進行啞變量設(shè)置，并對所有自變量進行共線性診斷，當各自變量不存在共線性時，方可納入多元logistic回歸模型?？紤]到輪班工作對不同人口學(xué)特征的醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量的影響可能會存在差異，本研究中分組探討了不同職業(yè)、性別和有無編制的醫(yī)務(wù)人員輪班工作對睡眠質(zhì)量的影響。

本研究所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析利用Stata12.0完成。所有分析均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究一共納入了蘭州市1 623名三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員平均年齡為（31.67±6.98）歲，平均體重指數(shù)為（21.61±3.06）kg·m-2，平均輪班年限為（6.85±6.30）年。根據(jù)睡眠障礙的定義，發(fā)現(xiàn)有1 027人存在睡眠障礙的問題。女性醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙檢出率高于男性（66.14%、50.00%）；醫(yī)生睡眠障礙檢出率低于護士（25.90%、71.08%）。具體情況詳見表1。

表1 蘭州市三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙檢出情況（n=1 623）Table 1 The prevalence of sleep disorders among medical staff in grade-A tertiary hospitals of Lanzhou (n=1 623)

續(xù)表1

2.2 不同輪班年限醫(yī)務(wù)人員的睡眠狀況

如表2所示，將醫(yī)務(wù)人員的輪班情況分為以下五組，不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員在7個維度中以及PSQI總分的得分差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系

本研究采用3個模型來調(diào)整潛在的混雜因素，如模型3所示（見表3），與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，輪班＜5年、5～＜10年、10～＜15年和≥15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險（OR及95%C?）分別是2.38（1.71～3.32）、2.74（1.91～3.93）、2.57（1.61～4.10）、1.87（1.05～3.30），均P＜ 0.05。

如圖1所示，在調(diào)整了性別、年齡、學(xué)歷、職稱、編制、吸煙、飲酒、運動混雜因素后，logistic回歸結(jié)果顯示，以不輪班的醫(yī)生為參照，輪班年限＜5年和10～＜15年的醫(yī)生患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.25（1.19～4.26）和2.54（1.15～5.59），P＜ 0.05 ；與不輪班的護士相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的護士患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.43（1.62～3.65）、2.83（1.82～4.41）、2.43（1.32～4.48），P＜ 0.05。

以不輪班的男性醫(yī)務(wù)人員為參照，輪班年限10～＜15年男性醫(yī)務(wù)人員與不輪班男性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），其OR及95%C?是5.51（1.55～19.58）；而與不輪班的女性醫(yī)務(wù)人員相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的女性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.58（1.79～3.73）、3.09（2.09～4.59）、2.28（1.38～3.78），P＜0.05。

表2 不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分情況（±s）Table 2 The scores of Pittsburgh Sleep Quality Index Scale of medical staff with different shift years (±s)

表2 不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分情況（±s）Table 2 The scores of Pittsburgh Sleep Quality Index Scale of medical staff with different shift years (±s)

輪班年限 n（構(gòu)成比/%） 睡眠質(zhì)量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能障礙 PSQI總分不輪班 485（29.88） 1.16±0.79 1.16±0.84 1.38±0.73 0.41±0.79 1.05±0.63 0.16±0.54 1.47±0.85 6.80±3.21＜5年 322（19.84） 1.48±0.81 1.52±0.95 1.60±0.73 0.60±0.93 1.28±0.75 0.37±0.80 1.82±0.87 8.66±3.54 5～＜10年 356（21.93） 1.56±0.83 1.58±0.92 1.69±0.67 0.63±0.91 1.36±0.75 0.33±0.81 1.98±0.88 9.12±3.52 10～＜15年 210（12.94） 1.50±0.83 1.48±0.90 1.62±0.68 0.55±0.91 1.38±0.72 0.37±0.77 1.92±0.85 8.82±3.55≥15年 250（15.40） 1.23±0.83 1.22±0.89 1.54±0.75 0.41±0.77 1.16±0.76 0.25±0.70 1.73±1.01 7.54±3.75 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.01 ＜0.001 0.04 ＜0.001 ＜0.001

表3 醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系Table 3 Relationship between shift work and sleep disorders in medical staff

圖1 不同職業(yè)、性別和有無編制的醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系Figure 1 The relationship between shift work and sleep disorders among different work type, gender, and staffing medical personnel

在有編制的醫(yī)務(wù)人員中，與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.72（1.42～5.21）、2.10（1.15～3.82）、2.45（1.24～4.84）（P＜ 0.05）；而 在無編制的醫(yī)務(wù)人員中，與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.30（1.55～3.41）、3.42（2.11～5.52）、2.64（1.30～5.36）（P＜ 0.05）。

3 討論

本次研究結(jié)果表明，與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，需要輪班工作的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險更高。Hulsegge等［21］將輪班和不輪班的醫(yī)務(wù)人員進行比較，也發(fā)現(xiàn)輪班的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險更高。在評估醫(yī)生輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，當調(diào)整了潛在的混雜因素后，與不輪班的醫(yī)生相比，輪班＜5年和10～＜15年組的醫(yī)生患睡眠障礙的風險更高，而輪班5～＜10年和輪班≥15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險與不輪班人群沒有統(tǒng)計學(xué)差異。出現(xiàn)這種差異的原因可能是因為在前兩個醫(yī)生群體中，不能夠適應(yīng)輪班工作模式的人數(shù)占比更多。輪班年限為＜5年的醫(yī)生剛步入職業(yè)生涯，還不能很好地適應(yīng)醫(yī)院的輪班制度，產(chǎn)生過多的焦慮情緒，導(dǎo)致發(fā)生睡眠障礙的風險更高；而輪班10～＜15年組的醫(yī)生肩負著工作和家庭雙重壓力，其扮演社會角色多，在晉升職稱等方面的壓力較大，因而會出現(xiàn)睡眠障礙等一系列負面效應(yīng)。而對于輪班≥15年的醫(yī)務(wù)人員來說，隨著年齡的增長，職稱的升高，輪班頻率逐漸減少，因此不會對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。本研究在評估護士輪班工作與睡眠障礙之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的護士患睡眠障礙的風險均高于不輪班的護士，輪班≥15年的護士患睡眠障礙的風險與不輪班的護士差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。對于輪班年限＜15年的護士來說，由于三甲醫(yī)院規(guī)模大，病人、危重病人多，護士群體長期處于高應(yīng)激狀態(tài)，本身的高負荷、高壓力工作狀態(tài)，加上護士多為女性群體，肩負工作、家庭和社會的多重壓力，所以在輪班工作制度下，容易出現(xiàn)生物節(jié)律和內(nèi)分泌紊亂，引起發(fā)生睡眠障礙的風險更高［22］。而輪班時間≥15年的護士因為隨著年齡的增長，職稱的升高，輪班頻率逐漸減少，因此患睡眠障礙的風險也會降低。

探討男性和女性醫(yī)務(wù)人員輪班工作和睡眠障礙的關(guān)系時，我們發(fā)現(xiàn)，只有輪班10～＜15年的男性醫(yī)務(wù)人員與不輪班的男性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尚未發(fā)現(xiàn)輪班工作對于其他男性醫(yī)務(wù)人員的睡眠產(chǎn)生明顯影響。而在女性醫(yī)務(wù)人員中，輪班年限＜15年的女性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風險均高于不輪班的女性醫(yī)務(wù)人員。這是因為相比于男性而言，女性醫(yī)務(wù)人員不僅要承受來自醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來的壓力，還需更多地承擔子女教育、老人照顧、家務(wù)勞動等生活家庭方面的壓力［23］，所以患睡眠障礙的風險更高?？紤]到有無事業(yè)編制的醫(yī)務(wù)人員的工作安排可能存在差異，所以本研究探討了有無事業(yè)編制的醫(yī)務(wù)人員輪班工作和睡眠障礙的關(guān)系，在有編制組和無編制組均得到了相同結(jié)果。這可能是因為薪酬制度中關(guān)于同工同酬的要求在三甲醫(yī)院中得到了較好的落實，在同一崗位的醫(yī)務(wù)人員承擔相同的工作任務(wù)，輪班工作的頻率也沒有明顯差異。

輪班工作的工作人員患睡眠障礙風險較高可能是由于輪班工作導(dǎo)致員工不得不在夜間暴露于燈光之下，導(dǎo)致人體晝夜節(jié)律紊亂。晝夜節(jié)律紊亂最明顯的影響就是睡眠-覺醒周期被打亂［24］。當睡眠-覺醒周期紊亂時，則會導(dǎo)致睡眠障礙［25］。松果體是與生物節(jié)律相關(guān)的一個重要結(jié)構(gòu)，由視交叉上核調(diào)控，能夠分泌調(diào)節(jié)機體生物節(jié)律的重要神經(jīng)激素—褪黑素。一般情況下，褪黑素在夜間入睡前2 h開始分泌，覺醒時分泌量降低至低谷水平，這使得褪黑素分泌呈現(xiàn)出夜間增多而白天減少的現(xiàn)象，具有明顯的晝夜節(jié)律變化特征［26］。輪班工作使得職工夜間暴露于人造燈光的環(huán)境中，夜間暴露于光照環(huán)境中會抑制褪黑素分泌，且其抑制作用還受到光照強度的影響，光照強度越強，褪黑素分泌的抑制作用則越明顯［27］。參與本研究的醫(yī)務(wù)人員的輪班方式均為白班和夜班交替方式，因此上了夜班的醫(yī)務(wù)人員會在白天睡眠。這就導(dǎo)致了本研究的醫(yī)務(wù)人員夜間持續(xù)暴露于夜光照射的環(huán)境，而白天補覺亦缺乏自然光照射，使得人體夜間褪黑素分泌水平降低，褪黑素分泌紊亂便引起了人體出現(xiàn)睡眠障礙的現(xiàn)象。本研究也存在一定的局限性，因為本次研究是橫斷面研究，無法確定輪班工作與睡眠障礙之間的因果關(guān)系。

綜上所述，三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系，輪班工作是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生睡眠障礙的一個重要危險因素。在未來的研究中，應(yīng)采用前瞻性隊列研究，以收集更多詳細的數(shù)據(jù)，進一步探討輪班工作和睡眠障礙之間的關(guān)系。