葉菁菁，秦瑜，趙麗，楊玲

(江蘇大學附屬醫(yī)院 內分泌代謝科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

隨著肝炎疫苗的普及，不良飲食和生活習慣的形成，非酒精性脂肪肝(NAFLD)已成為我國慢性肝病首要病因。NAFLD可對肝組織造成有害影響；30%～70%的隱源性肝硬化可歸因于NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)[1]。同時，NAFLD相關的肝細胞癌的患病率正在增加[2]。目前我國范圍內普通人群中NAFLD發(fā)病率為20%～33%，而2型糖尿病(T2DM)患者的NAFLD發(fā)病率高達70%[3]。提示T2DM可能是非酒精性脂肪肝危險因素之一。而肥胖與糖尿病及NAFLD均存在密切聯(lián)系，其潛在機制包括胰島素抵抗、微炎癥反應等[4]。

身體形態(tài)指數(shù)(ABSI)，由Krakauer于2012年開發(fā)的一種新的人體測量參數(shù)，已經被開發(fā)出來用于評估肥胖，并且比體重指數(shù)(BMI)更能反映腹部肥胖[5]。有研究發(fā)現(xiàn)在普通人群中，ABSI與非酒精性脂肪肝存在相關性，然而，目前還不確定ABSI是否與糖尿病患者的NAFLD有關。鑒于此，本研究旨在探討新診T2DM患者中ABSI與NAFLD的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2012年01月-2014年08月江蘇大學附屬內分泌科住院且數(shù)據(jù)完整的新診T2DM患者107例，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的關于T2DM的診斷標準，同時未接受過任何降糖藥物治療；由經驗豐富的超聲科醫(yī)生對所有研究對象行腹部彩色超聲檢查；NAFLD診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》中的腹部超聲診斷標準。排除標準:妊娠及哺乳期婦女；長時間大量飲酒者(男性近1年每周飲用乙醇量>210 g、女性近1年每周飲用乙醇量>140 g)；可導致脂肪肝的特定疾??；近3個月內使用過影響肝功能、血脂的藥物；1型糖尿病及其他類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥；惡性腫瘤、嚴重感染、血液病、嚴重肝腎功能不全及其他內分泌疾病如甲狀腺功能減退等；缺失與研究相關重要資料者。根據(jù)檢測結果將研究對象分為單純T2DM(T2DM組)50例、T2DM合并NAFLD(試驗組)57例。同時選取體檢中心體檢的健康人群(對照組)48例。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 采集病史：記錄研究對象性別、年齡、既往史和飲酒情況；研究對象著輕薄衣物，由專人培訓后進行測量靜息狀態(tài)血壓、體重、身高、頸圍、腰圍(WC)、HC，計算腰臀比(Waist hip rate, WHR)、腰高比(waist height rate, WHtR)、BMI=體質量(kg)/身高2(m2)、ABSI = 腰圍(m)/[身高(m)1/2× 體重指數(shù)(kg/m2)2/3]。

1.2.2臨床標本的收集 所有研究對象晚餐后禁食、禁水8～10 h，次日行糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)及胰島素釋放試驗。采肘靜脈血，全自動生化分析儀(美國貝克曼AU5821)測定空腹血糖(FPG)、餐后2小時血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)等相關指標。空腹胰島素(FINS)采用放射免疫法測定，計算HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.2.3影像學檢查 所有患者均空腹接受腹部超聲檢查, 由經驗豐富的超聲專科醫(yī)師嚴格按照儀器使用手冊進行操作?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭，探頭與皮膚表面垂直，選擇肝左右葉為檢測區(qū)域，超聲儀采用美國GE公司logicE10彩色超聲診斷儀。

2 結 果

2.1研究對象基線特征 155例研究對象年齡20～81歲，平均(51.2±13.7)歲。試驗組FINS、HOMA-IR、LDL-C、TG、TC、尿酸、白細胞、NLR均高于對照組及T2DM組，HDL-C明顯低于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組相比, 試驗組及T2DM組FPG及2 hPG明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2各組人體成分指標水平比較 試驗組ABSI、腰圍、WHR、BMI、WHtR均較其余兩組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組體成分的比較

2.3ABSI水平三分位分組后各臨床指標比較 根據(jù)ABSI水平將研究對象按三分位分組，隨著ABSI水平升高，F(xiàn)PG、2 hPG、LDL-C、TG、TC、HOMA-IR及 NLR顯著升高(P<0.05或P<0.01)，HDL-C水平顯著降低(P<0.01)，見表3。

表3 ABSI三分位數(shù)區(qū)間各臨床指標的比較

2.4ABSI與各臨床指標的相關性 為進一步探討ABSI與各代謝指標之間的關系，首先進行了兩變量之間的 Pearson相關性分析。結果顯示，ABSI與FPG、2 hPG、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、NLR呈正相關，相關系數(shù)分別為分別為(r=0.49,P<0.01)、(r=0.52,P<0.01)、(r=0.23,P<0.01)、(r=0.22,P<0.01)、(r=0.25,P<0.01)、(r=0.18,P<0.05)、(r=0.32,P<0.01), 與HDL-C呈顯著負相關, 相關系數(shù)為(r=-0.20,P<0.05)，與FINS、尿酸無顯著相關性。

2.5Logistic回歸分析新診T2DM患者合并 NAFLD的相關人體成分指標 以是否發(fā)生NAFLD為因變量，以 WC、WHtR、WHR、BMI、ABSI為自變量，行二元logistic 回歸分析，結果顯示ABSI、WC、WHtR是新診T2DM合并 NAFLD的危險因素。

2.6T2DM合并NAFLD的ROC曲線分析 T2DM合并NAFLD患者的WC、WHtR、WHR、BMI、ABSI進行ROC曲線分析，結果ABSI的AUC為0.78, 敏感度96.5%，特異度59.2%；BMI的AUC為0.54，敏感度63.2%，特異度53.1%；WHtR的AUC為0.772，敏感度71.9%，特異度71.4%；WHR的AUC為0.61，敏感度82.5%，特異度46.9%；WC的AUC為0.626，敏感度82.5%，特異度44.9%。AUC 越大診斷價值越高，其中 ABSI的AUC最大(0.78)，診斷力最強，見圖1。

圖1 不同人體測量指標診斷脂肪肝的曲線下面積

3 討 論

NAFLD包括NASH、肝纖維化、肝硬化，晚期可能導致肝衰竭等，嚴重時可致死亡，其特征是在沒有過量飲酒并排除其他可能導致肝臟脂肪變性疾病的情況下，TG在肝細胞內過度蓄積(肝脂肪變性)[6]。據(jù)估計，NAFLD在未來20年內可能成為肝移植的主要原因，嚴重危害人類健康，并且使醫(yī)療保健系統(tǒng)成本不斷增加[7]。臨床數(shù)據(jù)顯示，T2DM人群NAFLD的患病率大約是一般人群的3倍，提示T2DM可能是NAFLD危險因素之一[8]。同時，T2DM還可能會增加NAFLD發(fā)展為肝硬化、肝癌等終末期肝病的風險。并且NAFLD本身也是T2DM及其并發(fā)癥的危險因素, 可促進糖尿病并發(fā)癥自然病程的惡化[9]。因此，T2DM合并NAFLD的早期篩查和干預具有重要意義，應該受到廣泛關注和重視。

糖尿病并發(fā)NAFLD的影響因素較多，具體發(fā)病機制尚不完善明確。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組 FINS、HOMA-IR、LDL-C、TG、TC、尿酸、白細胞、NLR水平均顯著高于T2DM組及對照組，HDL-C 水平明顯降低，提示NAFLD與脂代謝紊亂及胰島素抵抗、全身微炎癥狀態(tài)等密切相關。上述結果與目前國內外研究發(fā)現(xiàn)一致。Cruz等[10]研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和相關的高胰島素血癥與NAFLD發(fā)病風險呈正相關，且胰島素抵抗能預測NAFLD的發(fā)生。劉婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸水平與NAFLD密切相關，血尿酸水平升高可誘導產生活性氧相關炎性細胞因子，從而進一步激活肝內細胞啟動纖維化，是促進T2DM 合并NAFLD 患者肝纖維化發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素之一。

眾所周知，肥胖是T2DM及NAFLD共同的病理生理基礎，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD組肥胖評價指標如WC、WHtR、WHR、BMI均較其余兩組升高。肥胖包括皮下脂肪的增多和內臟脂肪的堆積，其中內臟脂肪堆積與NAFLD關系更為密切[12]。內臟脂肪增加可顯著增加胰島素抵抗和高脂血癥的風險，繼而引起炎癥反應，誘導肝臟脂肪變性。一項為期4年隨訪的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)內臟脂肪含量是NAFLD獨立危險因素，內臟脂肪水平越高，NAFLD的發(fā)生率越高[13]。ABSI是近年來新提出的一種人體成分指標，可用于評估內臟、腹部及全身肥胖情況，其獨特之處在于ABSI與內臟脂肪呈正相關，并被認為與BMI無關[14]。Motamed等[15]研究表明，在一般人群中ABSI與NAFLD之間存在顯著關聯(lián)性，且不受年齡，血脂異常和胰島素抵抗等其他潛在介質的影響。Zhao等[16]針對來自參加NAGALA研究的15 462名18～79歲的日本成年人的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝患者中ABSI越高，發(fā)生糖尿病發(fā)的風險越大。國外有研究發(fā)現(xiàn)，ABSI與T2DM發(fā)生風險的增加呈線性相關，ABSI對糖尿病的預測能力明顯高于腰圍，同時獨立于BMI影響[17]。但目前尚無研究探索在新診斷T2DM人群中ABSI與NAFLD的關系。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組ABSI水平均顯著高于T2DM組及對照組，ABSI水平升高是 T2DM 合并 NAFLD 的危險因素。為進一步分析，ABSI與T2DM 合并 NAFLD的關系，據(jù)ABSI三分位數(shù)將研究對象分為Q1～Q3組，觀察不同ABSI水平NAFLD相關代謝指標的變化。結果發(fā)現(xiàn)隨著ABSI水平增高，F(xiàn)PG、2 hPG、、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、NLR顯著升高，且呈正相關。其中HOMA-IR是目前常用判斷胰島素抵抗的指標，國內外許多研究證實胰島素抵抗是 NAFLD及T2DM發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[18]。它降低胰島素抑制脂肪酶的活性，促進外周組織的脂肪分解，增加血液中游離脂肪酸及TG水平，導致肝臟內游離脂肪酸呈超負荷狀態(tài)，最終形成肝細胞內TG堆積。在肝內脂質堆積的基礎上，又會進一步導致肝內炎癥反應，促進NAFLD病情發(fā)展[19]。而NLR為反映機體整體的炎癥狀態(tài)指標，NLR值越高，機體炎癥反應越重，有研究顯示NLR可作為T2DM合并NAFLD的預測指標[20]。

為評估不同人體成分指標對 NAFLD的預測能力，本研究構建了ROC 曲線，本研究發(fā)現(xiàn)ABSI對 T2DM 合并 NAFLD 的診斷價值高于 BMI、WHtR、WHR、WC；這可能與上述人體成分指標評估肥胖能力的差異有關。BMI是反映肥胖的常用指標，但不能區(qū)分內臟肥胖和整體肥胖[21]。腰圍被廣泛用于反映腹型肥胖，WHR和WHtR反映中心性肥胖，但易受測量方法、呼吸等因素影響。而ABSI則全面考慮了體重、腹部脂肪和身高等因素，屬于綜合性指標，結果相對穩(wěn)定[22]。

綜上所述，T2DM合并NAFLD患者ABSI顯著增加，且與胰島素抵抗、NLR密切相關。ABSI其檢測方法簡便、低成本、非侵入性和易獲取等優(yōu)點，故適合大規(guī)模篩查，可以把ABSI 作為預測 T2DM 合并 NAFLD風險的有效指標之一，為早發(fā)現(xiàn)NAFLD 提供一定的依據(jù)。本研究也具有一定的局限性，首先該研究為一項單中心研究，納入病例數(shù)量一般。其次，本研究缺少機制研究。