洪建勛 孟萍

摘要：“肝和為貴”學說核心具體表現(xiàn)在藏泄相和、陰陽相和與升降相和。藏泄相和不僅指肝自身的疏泄與藏血功能協(xié)調(diào)，更突出肝疏泄與腎藏精的相互協(xié)調(diào);陰陽相和，指肝之火使肝血不凝，肝血肝陰則可制約肝火亢奮;升降相和，指肝血有藏，趨靜屬陰，肝氣疏泄，趨動屬陽，陽升陰降，肝之升降相和，肝的升降相和還可表現(xiàn)在對脾升、肺降的調(diào)控?！督饏T要略》溫經(jīng)湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少、善用之無不應手取效，其關(guān)鍵在于溫經(jīng)湯體現(xiàn)了“肝和為貴”的特點。

關(guān)鍵詞：肝和為貴;溫經(jīng)湯;辨證論治

中圖分類號：R22?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2021）01-0012-03

近年來隨著環(huán)境變化、工作學習壓力上升等各方面因素的影響，門診月經(jīng)病、不孕癥等婦科內(nèi)分泌疾病不斷增加，這嚴重影響了女性的生殖健康和生活質(zhì)量。旴江醫(yī)學流派代表性傳承人、全國名老中醫(yī)傅淑清教授認為生理上女子以“肝和為貴”，在其學術(shù)思想指導下，筆者發(fā)現(xiàn)《金匱要略》溫經(jīng)湯也體現(xiàn)了這一學術(shù)思想，并將其驗于臨床，取得較好的效果，茲不揣淺陋，將經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1?理論依據(jù)

根據(jù)《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”的記載，廣州中醫(yī)藥大學羅元愷教授最早提出了“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸在女子月經(jīng)產(chǎn)生的主要過程及其環(huán)節(jié)中的重要作用[1-5]。此說一出，補腎氣溫腎陽滋腎陰即成為調(diào)經(jīng)種子治療的主流趨勢。眾所周知，女子與氣血的關(guān)聯(lián)非常密切，旴江醫(yī)家陳自明在《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》開篇名義即強調(diào)：“凡醫(yī)婦人，先須調(diào)經(jīng)”，強調(diào)補腎調(diào)肝、流通沖任、宣行氣血。[6]陳氏說：“婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清?！盵7]而女子氣血上為乳汁，下為月水?！端貑枴ち?jié)臟象論》強調(diào)“肝者，……以生血氣”，突出了唯有肝是生化氣血的。由此，旴江醫(yī)派婦科提出“女子以肝和為貴”學說，指出女子在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中，不僅“腎主生殖”起到了關(guān)鍵性主導地位，而且“肝生血氣”也發(fā)揮了重要的作用[8-9]。

“女子以肝和為貴”學說核心是“肝和”。所謂肝和具體表現(xiàn)在藏泄相和、陰陽相和與升降相和。藏泄相和不僅指肝自身的疏泄與藏血功能協(xié)調(diào)，更突出肝疏泄與腎藏精的相互協(xié)調(diào);陰陽相和，指肝之火使肝血不凝，肝血肝陰則可制約肝火亢奮;升降相和，指肝血有藏，趨靜屬陰，肝氣疏泄，趨動屬陽，陽升陰降，肝之升降相和;肝的升降相和還可表現(xiàn)在對脾升、肺降的調(diào)控。

金匱溫經(jīng)湯是經(jīng)典調(diào)經(jīng)名方，出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第22條，臨床應用十分廣泛。陳元犀在《金匱方歌括》中講到：“月經(jīng)過期不來者能通之，月來過多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，統(tǒng)治帶下三十六病，其神妙不可言矣?！标愋迗@也說：“金匱溫經(jīng)湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少、善用之無不應手取效[10-12]?！睖亟?jīng)湯為何能有如此神效，筆者以為，原因就在于溫經(jīng)湯體現(xiàn)了“女子以肝和為貴”的特點。

筆者以為，溫經(jīng)湯是以溫通沖脈而得名的。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第21條開門見山的指出：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕。至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡。”到底是哪條經(jīng)絡，原文繼續(xù)揭示：“凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分;在中盤結(jié)，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連;或結(jié)熱中，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身;在下未多，經(jīng)候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩?！?據(jù)“凝堅在上”“在中盤結(jié)”“在下未多”推測說明這條經(jīng)脈分走人體上、中、下三部。能與氣血關(guān)聯(lián)并分走人體上中下者，首推沖脈。《靈樞·順逆肥瘦》指出：“夫沖脈者，五藏六府之海也，五藏六府皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精;其下者，注少陰之大絡，出于氣街，循陰股內(nèi)廉，入腘中，伏行骭骨內(nèi)，下至內(nèi)踝之后屬而別;其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰;其前者，伏行出跗屬，下循跗，入大指間，滲諸絡而溫肌肉。故別絡結(jié)則跗上不動，不動則厥，厥則寒矣?！?/p>

溫經(jīng)湯全方由十二味藥物，分別是吳茱萸三兩、當歸二兩、芍藥二兩、川芎二兩、人參二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、牡丹皮二兩、生姜二兩、 甘草二兩、半夏半升、麥冬一升。根據(jù)段逸山主編的《醫(yī)古文》所載歷代度量衡制，以漢制一兩約為今制15 g換算，可知本方劑量排列前三的分別是麥冬（130 g）、半夏（65 g）和吳茱萸（45 g）。大劑麥冬可滋肺胃之陰，是滋腎水之上源，間接以滋肝血;半夏溫燥降逆陽明潛行氣血以化月水;吳茱萸則主入肝經(jīng)，暖肝降胃、溫中下氣[13]。本方妙在辛溫吳茱萸半夏與甘寒麥冬配伍，前者注重肝的疏泄發(fā)散而后者則輔助肝陰肝血，使得肝氣與肝血、肝陽與肝陰相和;同時吳茱萸、半夏、麥冬均入胃經(jīng)，從多氣多血之腑入手，更突出了肝胃（脾）之間的相和，俾“肝生血氣”不成空話[14-17]。沖脈隸屬于陽明，同時沖脈并于少陰，溫經(jīng)湯以主入肝經(jīng)的吳茱萸斡旋于陽明與少陰之間，調(diào)和肝胃、和諧肝腎，調(diào)經(jīng)助孕，實為“肝生血氣”的最好體現(xiàn)，亦是女子以“肝和為貴”學說的最好佐證。

2?典型病案

患者，女，20歲，學生。2019年3月10日初診。曾有多囊卵巢綜合征病史。常有月經(jīng)提前或推后，此次月經(jīng)又推遲35天未潮，形體偏瘦，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細尺弱。余無異常。B超提示：子宮50 mm×46 mm×33 mm，內(nèi)膜7 mm;雙側(cè)卵巢可見多個卵泡，小卵泡呈“車輪樣”排列，符合卵巢多囊樣改變?？紤]學生復診不便，以溫經(jīng)湯原方改散劑，每日兩次，每次9 g，開水沖服，連續(xù)服用1個月。

2019年4月14日二診：自訴3月12日月經(jīng)來潮，7 d干凈，量一般，色紅，無血塊;眠差，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈右弦滑，左細弱。繼用溫經(jīng)湯再加首烏藤150 g，改散劑，每日兩次，每次9 g，開水沖服，連續(xù)服用1個月。

2019年5月31日三診：自訴近2個月月經(jīng)基本規(guī)律，末次月經(jīng)5月19日，7 d干凈，血塊多，色偏暗，近日耳鳴、目痛、口干、納呆。舌苔淡紫苔薄，脈細偏滑。仍用溫經(jīng)湯原方，改散劑，每日兩次，每次9 g，開水沖服，連續(xù)服用1個月。

2019年8月23日患者主動反饋：服用3個月的溫經(jīng)散后，每個月例假都按時來潮。彩超復查，雙側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)異常。囑再觀察，適寒溫，調(diào)情緒。

按：患者月經(jīng)不規(guī)律，體型偏瘦，脈細尺弱，余無所苦，結(jié)合雙側(cè)卵巢可見多個卵泡呈“車輪樣”排列，可以辨證為氣血不足，肝腎陽虛。脾胃為氣血生化之源，脾主肌肉，后天化源不足，則形體消瘦，氣血虧虛則脈細;脾胃化生氣血不足，則肝血不充，沖任失養(yǎng)，則月經(jīng)愆期;尺脈弱，提示下焦肝腎陽氣不足，腎陽不足不能化生精血，肝陽虧虛疏泄升發(fā)無力，正如張錫純所說，“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”，肝腎陽虛，故月經(jīng)不能按時來潮。治療上，以人參、甘草、半夏、生姜、麥冬健脾益胃;當歸、白芍、川芎、阿膠補血合用丹皮更能活血;用吳茱萸入肝腎，祛寒溫陽;桂枝溫經(jīng)通脈，升發(fā)肝陽。肝之陰血足，肝之陽氣升，則陰陽和合，藏泄有度，升降有序，故月信如期。

3?小結(jié)

現(xiàn)代大量臨床實踐和基礎(chǔ)實驗也證明[18-20]：溫經(jīng)湯通過作用下丘腦使LH-RH的活性增強，作用于垂體減少PRL，促進LH和FSH的分泌，刺激卵巢、誘發(fā)排卵。既對下丘腦-垂體有直接的作用，也能直接作用于卵巢，改善卵巢機能而達到治療多種婦科病的效果。同時醫(yī)學臨床實驗研究表明[21]：溫經(jīng)湯對下丘腦-垂體系的內(nèi)分泌異常具有雙向改善調(diào)節(jié)的作用。而肝主疏泄在下丘腦-垂體-卵巢生殖軸的激素分泌過程中具有重要意義，溫經(jīng)湯重在補肝之體，調(diào)肝之用，恢復肝的生理功能，故臨床取效甚捷。因此在婦科內(nèi)分泌疾病中要重視調(diào)肝、和肝。

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（收稿日期：2020-07-30）