□ 周福永 ZHOU Fu-yong 盧洪萍 LU Hong-ping 顏巧妍 YAN Qiao-yan 蔡志琴 CAI Zhi-qin

根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》和浙江省《處方審核規(guī)范》，為保障臨床藥品的合理、安全使用，需要對處方進行審核，主要包括事后點評(全處方點評)系統(tǒng)、合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)和事前處方審核系統(tǒng)[1]。其中《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》第4條規(guī)定“所有處方(包括門診處方和病區(qū)處方)均應當審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，審核未通過的處方不得收費和調(diào)配”[2]。本研究針對醫(yī)院門診處方審核中存在的問題，運用六西格瑪管理方法對其進行分析改進，以期改進門診處方審核質(zhì)量。

項目內(nèi)容與方法

本項目采用六西格瑪管理模式，對醫(yī)院現(xiàn)行門診前置處方審核流程及影響質(zhì)量的關(guān)鍵點及因素進行分析，制定相應的改進措施及控制計劃。

1.定義階段。根據(jù)門診處方審核涉及的流程范圍，醫(yī)院成立了以醫(yī)務部、護理部、藥劑科、信息中心組成的多科協(xié)作團隊，設置門診處方審核的質(zhì)量關(guān)鍵點和內(nèi)容，包括：不合格，即處方出現(xiàn)一個或多個錯誤，即視為不合格處方；不合格處方率：Y=不合格處方量/總處方量×1000‰，測量頻率為1次/月，評價頻率為1次/月；處方審核內(nèi)容：診斷與用藥不符、重復用藥、溶媒與溶度、相互作用、禁忌證、給藥途徑、用藥療程與累積劑量等。結(jié)合醫(yī)院實際情況，設定門診處方審核整改目標為到2020年10月底處方不合格率降低至3.6‰。

2.測量階段。項目組將本院不合格處方率的結(jié)果變量Y進行過程能力分析，收集2020年1月—3月的數(shù)據(jù)，計算改進前門診處方不合格率為9.1‰，采用MinTab 17.0軟件進行改進前流程能力分析，Z值為2.36。

項目組從人員、機器、方法、材料、環(huán)境等方面對不合格處方進行分析，尋找可能原因，并對可能原因進行關(guān)聯(lián)矩陣分析，利用潛在失效模式及后果分析(FMEA)，找出最為關(guān)鍵的5個因子，見表1。

表1 處方潛在失效模式分析

項目組將風險優(yōu)先數(shù)RPN值由高到低順序排列，通過討論進行初步篩選，簡單清晰的因子為規(guī)則維護不規(guī)范、問題處方、新藥未及時維護，需要進一步深入分析的因子為醫(yī)務人員和精細化規(guī)則不足。針對RPN值較低的三類因子采用快贏策略進行改善：(1)新藥未及時維護：在藥房HIS系統(tǒng)藥品控制中維護用法、常規(guī)用量、每次限量及總量控制，開發(fā)了體表用量范圍、兒童推薦劑量、兒童用藥范圍、成人體重用量、成人用量范圍等功能，并及時將規(guī)則維護到HIS系統(tǒng)，醫(yī)生輸入醫(yī)囑時默認常規(guī)劑量，且自動限制超量醫(yī)囑輸入；新藥說明書規(guī)則維護到合理用藥軟件中，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時，如診斷不符，會自動彈出提醒框，引導修改正確醫(yī)囑。審方藥師在合理用藥軟件中對新進藥品是否維護進行記錄，包括系統(tǒng)規(guī)則和本地規(guī)則，杜絕新藥漏維護。(2)針對問題處方：聯(lián)系信息技術(shù)人員在HIS系統(tǒng)中新增問題處方反饋程序，如藥師點擊問題處方，則醫(yī)生將無法復制問題處方，并彈出對話框(該處方為問題處方，無法復制，如有疑問請聯(lián)系藥房)，從源頭終止了問題處方的重復開具。(3)針對規(guī)則維護不規(guī)范：建立處方前置審核數(shù)據(jù)維護流程，設置前嚴格按照說明書維護通用規(guī)則，遇到超說明書的非通用規(guī)則，由臨床科室提出申請，藥劑科查詢是否有醫(yī)學循證證據(jù)支持[3]，如臨床應用指導原則、臨床診療指南及參考文獻等，經(jīng)處方審核專家討論通過后，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會批準并備案，然后對系統(tǒng)規(guī)則進行增加或修改[4]；如無合理醫(yī)學證據(jù)支持，運用事前處方審核系統(tǒng)攔截，醫(yī)生需提供用藥理由，并雙簽名方可通過。事后填寫用藥申請，經(jīng)藥事管理和藥物治療學委員會商討后確認是否合理，經(jīng)批準和備案后可對規(guī)則進行維護[1]。

采用快贏措施后，醫(yī)院4—6月份門診處方不合格率降至5.1‰，較改進前顯著下降。但波動較大，需要更進一步識別根本原因并分析。

3.分析階段。統(tǒng)計分析醫(yī)院2020年3月有臨床藥師進駐的科室與無臨床藥師進駐科室的門診處方各1000張，其中有臨床藥師進駐科室不合格處方7張，無臨床藥師進駐科室不合格處方22張，進行卡方分析后，發(fā)現(xiàn)有臨床藥師進駐與無臨床藥師進駐的科室處方不合格率的差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。醫(yī)生開立處方時，前置處方審核系統(tǒng)對處方合規(guī)性進行實時審核，系統(tǒng)改進后門診處方中藥品用量不適宜、超適應證用藥的不合格率為19.17%，低于改進前的27.83%，P值=0.019，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。

項目組經(jīng)過FMEA分析，對后續(xù)需要進一步分析和改進的因子進行統(tǒng)計學分析，得出醫(yī)務人員專業(yè)知識不夠和藥品智能化審核規(guī)則精細化程度不足，是影響處方不合格率的主要因素。

4.改進階段。針對醫(yī)務人員專業(yè)知識不夠的改進措施：提升審方藥師的知識儲備，提高處方審核能力；參與臨床藥師每周例會學習，主要內(nèi)容包括藥學相關(guān)最新動態(tài)、指南及專家共識等；臨床藥師下臨床宣講合理用藥知識，每年對醫(yī)生進行培訓和考核；提高臨床藥師每月處方點評率，從改進前的6.1%提高到改進后的11.6%(依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范，每月門診處方抽樣率不小于總處方量的10%)，將不合格處方信息反饋給當事醫(yī)生；建立醫(yī)、藥、護微信溝通群，發(fā)現(xiàn)錯誤及時溝通。

針對藥品智能化審核規(guī)則精細化程度不足的改進：臨床藥師提出建議并與審方藥師共同參與藥物決策支持系統(tǒng)的設計；針對問題處方，每月討論，將不合格處方涉及的內(nèi)容整理后，定期更新藥品知識庫中的相應內(nèi)容；每月抽查機審合格處方100張，將問題再次收集討論，并修改、調(diào)整審方規(guī)則與藥品知識庫中的相應內(nèi)容；與知識庫開發(fā)人員共同研究新增功能模塊，以滿足不斷增加的需求，如自動提取與藥物相關(guān)的體征指標；持續(xù)完善用藥規(guī)則，包括特殊人群用藥規(guī)則、靜滴濃度和沖管規(guī)則、重復用藥規(guī)則等，確保用藥安全。

5.控制階段。收集系統(tǒng)改進前(2020年1月—3月)數(shù)據(jù)與改進后(2020年8—10月)的數(shù)據(jù)進行分析。門診處方不合格率從9.1‰下降至3.2‰，采用MinTab17.0軟件進行改進后的流程能力分析，Z值從2.36提高到2.71，改進前后門診處方審核不合格率差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 系統(tǒng)改進前后門診處方審核效果

收集改進前2020年1月—3月，改進中2020年4月-7月，改進后2020年8月—10月的數(shù)據(jù)進行分析，從圖1可看出，在藥品審核系統(tǒng)改進后，每月門診處方不合格率明顯下降，且在目標控制范圍內(nèi)。

圖1 醫(yī)院門診處方不合格率變動趨勢

討論

六西格瑪是一種質(zhì)量改進方法，其本質(zhì)是研究影響過程輸出的關(guān)鍵因素，通過減少過程的變異或缺陷實現(xiàn)質(zhì)量改善目標。據(jù)CINAHLI數(shù)據(jù)庫報告，美國每年因給藥錯誤導致的受傷人數(shù)達150萬人，其中死亡7000人，且用藥安全問題居最常見、最昂貴醫(yī)療索賠責任中的第二位[5]。

本研究運用六西格瑪?shù)墓芾砟Ｊ綄﹂T診處方審核流程和藥品知識庫進行改進，通過收集本院2020年1月—3月門診不合格處方數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，改變以往的思維方式，找出影響門診處方不合格的關(guān)鍵因素：新藥信息未及時維護進知識庫、審核規(guī)則不規(guī)范、問題處方重復開具、醫(yī)務人員專業(yè)知識不夠和藥品智能化審核規(guī)則精細化程度不足，在此基礎上，制定出相應的改進措施并落實，從源頭上控制問題處方的開具，同時藥師通過抽查歷史機審處方、問題處方及處方點評數(shù)據(jù)對處方進行再次審核，每月進行歸納總結(jié)，定期更新知識庫，實現(xiàn)用藥規(guī)則維護精細化管理。改進后的門診處方不合格率從9.1‰下降至3.2‰，流程能力Z值從2.36提高至2.71，使其最大限度滿足臨床需求，為患者提供更安全、更有效的藥學服務，實現(xiàn)患者和醫(yī)院的雙贏。

本研究以藥師為主導的事前處方審核和事后處方點評作為醫(yī)院藥學服務中的重要環(huán)節(jié)，能夠?qū)εR床醫(yī)生的用藥行為進行實時、有效地監(jiān)管，極大程度提高了藥學服務的深度和廣度，為最終實現(xiàn)“以患者為中心”的藥學服務模式打下堅實的基礎，同時助力醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的推進。