□ 葉繼鋒 YE Ji-feng 侯齊書 HOU Qi-shu 張慧 ZHANG Hui 楊蓮華 YANG Lian-hua 吳偉明 WU Wei-ming

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的高危患兒數(shù)量與日俱增。及時(shí)有效的營養(yǎng)支持策略是促進(jìn)高危新生兒生長發(fā)育、提高存活率的關(guān)鍵所在[1-2]。其中，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是改善早產(chǎn)兒、危重兒等高危新生兒近期和遠(yuǎn)期結(jié)局的重要營養(yǎng)支持方式，但目前PN支持治療在新生兒中的應(yīng)用仍然存在諸多問題。臨床醫(yī)生在開具PN醫(yī)囑時(shí)缺乏統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，藥師審核PN醫(yī)囑時(shí)缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，上述因素都影響新生兒PN治療方案的合理性，不合理的PN處方不但不能滿足患兒生長發(fā)育的需求，還會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。為保證新生兒腸外營養(yǎng)支持治療的規(guī)范性和安全性，本研究將圍繞臨床藥師參與新生兒腸外營養(yǎng)管理所開展的藥學(xué)方案實(shí)施措施進(jìn)行闡述，對(duì)比臨床藥師方案實(shí)施前后新生兒PN醫(yī)囑不合理率和并發(fā)癥的發(fā)生率，探討臨床藥師在新生兒腸外營養(yǎng)管理中的作用。

資料與方法

1.臨床資料。利用醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，選取2020年第一季度NICU使用PN的患兒52例為方案實(shí)施前組，PN醫(yī)囑582條。方案實(shí)施措施從2020年第二季度開始實(shí)施，選取2020年第四季度使用PN患兒49例為方案實(shí)施后組，PN醫(yī)囑514條。方案實(shí)施前組男性患兒28人，女性患兒24人，胎齡35.15±3.15周，平均出生體重2512±657克；方案實(shí)施后組男性患兒27人，女性患兒22人，胎齡34.86±2.74周，平均出生體重2476±813克。兩組患兒的性別、胎齡、出生體重等指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法

2.1制定新生兒標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)支持方案。臨床藥師根據(jù)不同的日齡、胎齡明確氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素的劑量，根據(jù)患兒的生理病理?xiàng)l件和臨床情況，結(jié)合近年來國內(nèi)外新生兒PN形成的專業(yè)共識(shí)、指南[3-12]，以2018年歐洲兒科腸外營養(yǎng)指南為主要參照依據(jù)，與新生兒科臨床醫(yī)生多次探討商議后制定了我院新生兒標(biāo)準(zhǔn)化PN支持方案。

2.2新生兒腸外營養(yǎng)合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒PN成分復(fù)雜，各成分的濃度、配比變化會(huì)影響PN的穩(wěn)定性、相容性、安全性。脂肪乳為熱力學(xué)不穩(wěn)定的非均相分散體系，陽離子、葡萄糖濃度會(huì)影響PN中脂肪乳穩(wěn)定性。氨基酸可緩沖PN的pH，有助于維持PN的穩(wěn)定。臨床藥師參閱相關(guān)指南、共識(shí)[13-15]，制定我院新生兒腸外營養(yǎng)合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒PN臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)PN各成分用法用量，包括熱氮比、能量、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素用量等；(2)不同輸注途徑PN各成分濃度和滲透壓限定范圍；(3)配伍禁忌；(4)其他用藥不適宜情況。

2.3研發(fā)新生兒腸外營養(yǎng)計(jì)算器。臨床藥師根據(jù)已制定的新生兒標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)支持策略設(shè)定PN各成分劑量的計(jì)算公式，整合到Excel中以實(shí)現(xiàn)當(dāng)輸入?yún)?shù)時(shí)自動(dòng)計(jì)算分析營養(yǎng)醫(yī)囑，該計(jì)算器可安裝于手機(jī)端，方便醫(yī)生使用。該計(jì)算器運(yùn)行流程：臨床醫(yī)生根據(jù)患兒病理生理?xiàng)l件確定PN各成分目標(biāo)值，在基本信息區(qū)輸入各成分目標(biāo)值、患兒體重、奶量、非PN液體量等，根據(jù)輸入值在PN方案生成區(qū)自動(dòng)生成PN方案，合理性評(píng)價(jià)區(qū)自動(dòng)分析PN各成分濃度，當(dāng)數(shù)值超出設(shè)定范圍，異常數(shù)值會(huì)自動(dòng)標(biāo)紅，以提示臨床醫(yī)師PN處方可能有誤，需要修改，具體運(yùn)行見圖1。

圖1 新生兒腸外營養(yǎng)液計(jì)算器界面

2.4其他藥學(xué)方案實(shí)施措施。組建營養(yǎng)治療藥師團(tuán)隊(duì)，在重點(diǎn)科室開展PN合理應(yīng)用專題培訓(xùn)，尤其新生兒科、兒童外科、兒童ICU等，針對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)理人員開展不同專題的相關(guān)培訓(xùn)，如PN配置流程、PN方案設(shè)計(jì)、PN輸注注意事項(xiàng)和并發(fā)癥等；專科臨床藥師對(duì)重點(diǎn)患兒實(shí)施營養(yǎng)監(jiān)管，對(duì)每日營養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)不合理醫(yī)囑及時(shí)采用方案措施；每季度開展PN醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋于臨 床，并在院內(nèi)網(wǎng)公示通報(bào)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比描述，比較采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.方案實(shí)施前后PN不合理使用情況比較。方案實(shí)施前，新生兒PN醫(yī)囑不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在PN各成分用法用量不適宜、濃度不適宜、配比不適宜。用法用量不適宜包括：脂肪乳劑量偏高、鈣磷劑量偏低、脂溶性維生素劑量不足、能量不足、特殊病理?xiàng)l件下液體量未調(diào)整等情況；濃度不適宜包括：氨基酸濃度偏低(＜2.5%)，葡萄糖濃度偏高(外周＞12.5%)；配比不適宜包括：丙氨酰谷氨酰胺/總氨基酸、魚油脂肪乳/脂肪乳配比不合理以及熱氮比、糖脂比不適宜。方案實(shí)施后，PN醫(yī)囑不合理率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 方案實(shí)施前后不合理新生兒PN醫(yī)囑

2.方案實(shí)施前后新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較。方案實(shí)施前，由于新生兒PN各成分劑量、配比不合理導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)代謝并發(fā)癥發(fā)生率較高，如血糖紊亂、低鈣血癥、低磷血癥、膽汁淤積、肝損等，方案實(shí)施后，新生兒PN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，具體見表5。

表5 方案實(shí)施前后新生兒PN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

討論

新生兒PN方案設(shè)計(jì)復(fù)雜，需結(jié)合胎齡、日齡、體重、不同的生理病理?xiàng)l件等因素綜合考慮，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院新生兒PN方案由臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)人工計(jì)算，計(jì)算過程繁瑣且容易出錯(cuò)，而且同一患兒經(jīng)不同臨床醫(yī)生制定的PN方案不同，缺乏同質(zhì)性。非專科藥師審核新生兒PN醫(yī)囑時(shí)水平參差不齊，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不能有效保障新生兒PN醫(yī)囑的合理性。營養(yǎng)支持不足，導(dǎo)致了患兒生長發(fā)育速度緩慢，宮外生長遲緩，部分早產(chǎn)兒在出院時(shí)體重、身長、頭圍等方面的發(fā)育并未達(dá)到相關(guān)指標(biāo)[16]。而營養(yǎng)支持過度，易引發(fā)一系列代謝并發(fā)癥，如血糖紊亂、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病和膽汁淤積性肝病等[17]。

臨床藥師作為營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)一員，通過制定PN支持策略、合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、研發(fā)腸外營養(yǎng)計(jì)算器，與臨床醫(yī)生溝通、開展合理用藥宣教、及時(shí)審核、點(diǎn)評(píng)與方案實(shí)施PN醫(yī)囑，全程參與新生兒腸外營養(yǎng)管理。新生兒標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)支持策略按照胎齡、日齡對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒分別設(shè)定PN各成分推薦劑量，滿足不同患兒營養(yǎng)需求，為臨床醫(yī)生提供了簡明實(shí)用的參考。新生兒腸外營養(yǎng)合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，限定不同輸注途徑PN各成分的安全濃度范圍，保障了腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性和安全性。新生兒腸外營養(yǎng)計(jì)算器的應(yīng)用，簡化PN的計(jì)算流程，提高計(jì)算的準(zhǔn)確性和速度，減輕臨床醫(yī)生和臨床藥師的工作負(fù)擔(dān)。本研究中，臨床藥師參與新生兒腸外營養(yǎng)管理，采取積極有效的方案實(shí)施措施，實(shí)現(xiàn)了新生兒腸外營養(yǎng)支持治療的同質(zhì)化、規(guī)范化、安全化，提高了醫(yī)院PN質(zhì)量安全管理的能力。