□ 張園 ZHANG Yuan 陳欣欣 CHEN Xin-xin 李葆華 LI Bao-hua 孫心寧 SUN Xin-ning 李佩濤 LI Pei-tao 蘇春燕 SU Chun-yan

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病腎臟替代治療的主要方法之一[1]。相較于血液透析，腹膜透析是一種居家治療方式[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年底全國腹膜透析人數(shù)已達(dá)到10萬余例[3]。透析的主要作用是清除人體多余的水分和代謝廢物，但其調(diào)節(jié)功能有限。有文獻(xiàn)[4-5]顯示，腹膜透析患者容量超負(fù)荷、低鉀、高磷、代謝性酸中毒的問題均比較常見，因此做好飲食和營養(yǎng)管理對于腹膜透析患者的透析充分性、并發(fā)癥控制和預(yù)后十分重要。國內(nèi)外最新指南均建議從慢性腎臟病階段起就要關(guān)注營養(yǎng)問題，將營養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測以及營養(yǎng)治療貫穿患者的整個(gè)治療過程。但我國目前大部分醫(yī)院腹膜透析患者的營養(yǎng)管理工作開展并不理想。本研究調(diào)查了北京地區(qū)各醫(yī)院腹膜透析患者營養(yǎng)管理的現(xiàn)狀，旨在為做好腹膜透析患者的營養(yǎng)管理提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。采用便利抽樣法對北京地區(qū)所有開設(shè)腹膜透析中心的29家醫(yī)院腹透中心負(fù)責(zé)人進(jìn)行問卷調(diào)查(名單來源于北京市血液凈化質(zhì)控中心)，其中三甲醫(yī)院20家，三乙4家，三丙2家，二甲3家，問卷填寫人為各醫(yī)院腹膜透析中心負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作且了解科室腹膜透析基本情況的負(fù)責(zé)人。

2.研究方法。采用自制的“腹膜透析中心營養(yǎng)管理模式調(diào)查問卷”對各醫(yī)院腹膜透析中心的營養(yǎng)管理情況進(jìn)行調(diào)查。在查閱大量文獻(xiàn)和結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，問卷初稿由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)研究小組討論以及函詢8名腹膜透析領(lǐng)域的醫(yī)療和護(hù)理專家(來自于8家醫(yī)院的2名醫(yī)療專家和6名護(hù)理專家)后形成問卷終稿。問卷內(nèi)容包括腹膜透析中心一般資料和腹膜透析中心營養(yǎng)管理情況兩部分。一般資料主要包括：醫(yī)院等級(jí)、腹膜透析中心規(guī)模、腹膜透析中心專兼職腹膜透析醫(yī)生數(shù)(本調(diào)查中專職醫(yī)生定義為參與出門診、手術(shù)，用在腹膜透析患者的時(shí)間比例大于50%)、專兼職腹膜透析護(hù)士數(shù)(本調(diào)查中專職腹膜透析護(hù)士指固定管理腹膜透析病人、培訓(xùn)、隨防等，用在腹膜透析患者的時(shí)間比例超過80%)、專兼職腎科營養(yǎng)師數(shù)(本調(diào)查中專職腎科營養(yǎng)師指固定管理腎科病人營養(yǎng)評(píng)估、培訓(xùn)、健康教育等，用在腎科患者營養(yǎng)工作的時(shí)間比例超過80%)。營養(yǎng)管理情況調(diào)查主要包括：管理者對營養(yǎng)管理必要性及重要性的認(rèn)識(shí)、是否開展?fàn)I養(yǎng)管理(開展飲食攝入指導(dǎo)和/或飲食和營養(yǎng)評(píng)估)、飲食和營養(yǎng)評(píng)估的開展情況、飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)的實(shí)施情況等。經(jīng)過8名專家對問卷各條目與營養(yǎng)管理的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷的內(nèi)容效度為1。

問卷由研究者錄入問卷星系統(tǒng)，2020年7月下旬發(fā)送29家醫(yī)院腹膜透析中心負(fù)責(zé)人，線上填寫并提交。對于問卷答案存在矛盾或疑問的部分通過電話聯(lián)系進(jìn)一步核實(shí)更正。所有問卷均有效收回。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。問卷由雙人獨(dú)立錄入并導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。本調(diào)查中的資料主要為計(jì)數(shù)資料，主要采用頻數(shù)和百分比描述。

結(jié)果

1.北京地區(qū)各醫(yī)院腹膜透析中心一般資料。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，目前北京地區(qū)各醫(yī)院隨訪的腹膜透析患者2947名，專職腹膜透析醫(yī)生27名，專職腎科營養(yǎng)師3名，專職腹膜透析護(hù)士54名，護(hù)患比1∶55(1∶10～1∶120)。2010年我國《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作流程》中規(guī)定，腹膜透析室(中心)門診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護(hù)士，每增加50例患者需增加專職護(hù)士1名，每增加80例患者需增加專職醫(yī)生1名。29家醫(yī)院里有10家醫(yī)院(34.5%)腹膜透析中心護(hù)士人力配置未達(dá)到上述要求。具體見表1。

表1 北京地區(qū)各醫(yī)院腹膜透析中心基本情況

2.北京地區(qū)各醫(yī)院腹膜透析中心營養(yǎng)管理情況

2.1負(fù)責(zé)人對營養(yǎng)管理的認(rèn)知。對腹膜透析患者營養(yǎng)管理的重要性和必要性問題，27家醫(yī)院(93.1%)管理者認(rèn)為腹膜透析中心營養(yǎng)管理非常重要，開展?fàn)I養(yǎng)管理非常必要，2家醫(yī)院(6.9%)認(rèn)為營養(yǎng)管理很重要和很必要。

2.2營養(yǎng)管理開展情況。29家醫(yī)院中有18家(62.1%)開展了腹膜透析患者的營養(yǎng)管理，其中三甲醫(yī)院14家，其他三級(jí)醫(yī)院4家，二甲醫(yī)院均未開展?fàn)I養(yǎng)管理。

在開展腹膜透析患者營養(yǎng)管理的18家醫(yī)院中，4家醫(yī)院負(fù)責(zé)腹膜透析患者營養(yǎng)工作的人員是營養(yǎng)師，13家醫(yī)院由腹膜透析護(hù)士兼任，1家醫(yī)院由專職CKD管理護(hù)士負(fù)責(zé)。在參與營養(yǎng)管理方面，18家醫(yī)院中12家醫(yī)院有醫(yī)生參與，15家醫(yī)院有護(hù)士參與，而有營養(yǎng)師參與的醫(yī)院僅有9家。

在開展腹膜透析患者營養(yǎng)管理的18家醫(yī)院中，16家醫(yī)院日?？剖医M織腹膜透析病例查房時(shí)分析營養(yǎng)和飲食的指標(biāo)，17家醫(yī)院腹膜透析中心科室質(zhì)量管理中包含飲食和營養(yǎng)指標(biāo)。

2.3飲食和營養(yǎng)評(píng)估。18家醫(yī)院中16家對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，其中11家為每1～6個(gè)月評(píng)估，2家每年評(píng)估，3家不定期評(píng)估。12家醫(yī)院的腹膜透析中心進(jìn)行飲食攝入評(píng)估，其中7家每1～3個(gè)月評(píng)估，5家不定期評(píng)估。在對腹膜透析患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的16家醫(yī)院中，使用最多的營養(yǎng)評(píng)估工具是血清白蛋白(15家)，其次為體重指數(shù)BMI(12家)和前白蛋白(10家)。具體見表2。

表2 營養(yǎng)評(píng)估工具和指標(biāo)使用情況(n=16)

在對腹膜透析患者進(jìn)行飲食攝入評(píng)估的12家醫(yī)院里，24小時(shí)回顧法是使用最多的飲食攝入評(píng)估方法(8家)，其次為3天飲食日記(7家)，7天飲食日記(3家)，食物頻率法(1家)。3家醫(yī)院使用間接評(píng)估法，計(jì)算蛋白氮呈現(xiàn)率(protein equivalent of the nitrogen appearance, PNA)來間接評(píng)估飲食蛋白攝入量。

2.4飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)。18家醫(yī)院均開展飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)，均對腹膜透析患者進(jìn)行蛋白攝入推薦指導(dǎo)和限鹽限水指導(dǎo)。其中17家醫(yī)院進(jìn)行飲食能量攝入推薦指導(dǎo)，12家醫(yī)院指導(dǎo)飲食日記的記錄方法。在指導(dǎo)腹膜透析患者飲食蛋白質(zhì)攝入時(shí)，5家醫(yī)院推薦的蛋白攝入量為0.8～1.0g/kg/d，2家醫(yī)院為1.0g/kg/d；4家醫(yī)院指導(dǎo)的攝入量為1.0～1.2g/kg/d，1家醫(yī)院為0.8～1.2g/kg/d，4家醫(yī)院為1.2g/kg/d以上，1家醫(yī)院為1.3g/kg/d；1家兒童醫(yī)院根據(jù)患兒年齡推薦不同的蛋白攝入量。

在對腹膜透析患者特殊飲食的指導(dǎo)方面，18家醫(yī)院均指導(dǎo)高鉀和低鉀飲食，17家指導(dǎo)低磷飲食，15家指導(dǎo)蛋白質(zhì)能量消耗飲食補(bǔ)充劑的選擇，14家醫(yī)院指導(dǎo)高尿酸和糖尿病飲食。

討論

1.各醫(yī)院腹膜透析中心的人力配置總體不足。本研究結(jié)果顯示，29家醫(yī)院中有9家沒有專職腹膜透析醫(yī)生，7家尚無專職腹膜透析護(hù)士，總體專職腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)較少且醫(yī)院間差別很大，護(hù)患比為1∶55(1∶10～1∶120)；僅有3家醫(yī)院有專職腎科營養(yǎng)師，6家醫(yī)院有兼職腎科營養(yǎng)師。腹膜透析的護(hù)患比在英國為1∶20，在美國為1∶15～1∶20，但這些數(shù)字在世界各地差異很大[6]。按照2010年我國《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作流程》[7]護(hù)患比1∶50的要求，本研究中北京市29家醫(yī)院中有10家醫(yī)院(34.5%)腹膜透析中心護(hù)士配置未達(dá)到上述要求，有些醫(yī)院隨訪患者人數(shù)較少，不需要設(shè)置專職腹膜透析護(hù)士；但部分三甲醫(yī)院隨訪患者多，專職護(hù)士人數(shù)未達(dá)到配置要求。

國外腎病營養(yǎng)管理開展比較成熟[8-9]，有專門腎病營養(yǎng)師的崗位(美國要求每100～150名透析患者配備一名營養(yǎng)師)，負(fù)責(zé)慢性腎臟病、血透、腹膜透析和腎移植患者的營養(yǎng)管理。但我國很多醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作的開展仍然處于起步或逐步發(fā)展階段。國家衛(wèi)健委規(guī)定，三級(jí)甲等醫(yī)院必須設(shè)有營養(yǎng)科，每100～150張床位應(yīng)配有1名營養(yǎng)師，但是現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)院難以達(dá)到[10]。曹曉瓏等人研究[11]表明，重慶市三甲醫(yī)院的營養(yǎng)師與床位比為1∶320、二甲及以下醫(yī)院為1∶236、部隊(duì)醫(yī)院為1∶259，均未達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，而三甲醫(yī)院人員配置不足的狀況最為突出。在醫(yī)院整體營養(yǎng)師人力配置不足的情況下，腎病營養(yǎng)工作難以引起醫(yī)院營養(yǎng)科足夠的重視。

各醫(yī)院腹膜透析中心的人力配置情況受醫(yī)保政策、經(jīng)濟(jì)利益分配、質(zhì)控監(jiān)管、管理部門的認(rèn)識(shí)等多因素的影響。在當(dāng)前醫(yī)保支付方式由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變的形勢下，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用收入與實(shí)際花費(fèi)的成本關(guān)系不大，而與疾病診斷相關(guān)。很多研究[12-14]顯示，與血液透析相比，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看腹膜透析的性價(jià)比更高。這將鼓勵(lì)各醫(yī)院尋求透析治療的最優(yōu)方案和最佳流程的管理模式，加強(qiáng)腹膜透析的人力配置，做好門診管理，減少并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而減少醫(yī)保費(fèi)用超支。在這種形勢下，充分發(fā)揮腹膜透析專職護(hù)士在患者門診管理中的作用、促進(jìn)腹膜透析的?？苹l(fā)展將迎來歷史的機(jī)遇。

2.各腹膜透析中心營養(yǎng)管理工作仍待加強(qiáng)。本研究中盡管所有醫(yī)院腹膜透析中心的負(fù)責(zé)人都認(rèn)為營養(yǎng)管理非常/很重要及必要，但僅有18家醫(yī)院開展了腹膜透析的營養(yǎng)管理。在這18家醫(yī)院中，營養(yǎng)管理的工作大多由腹膜透析護(hù)士和醫(yī)生負(fù)責(zé)及參與，護(hù)士在腹膜透析患者的營養(yǎng)管理中承擔(dān)著重要的角色。在目前大多數(shù)醫(yī)院臨床營養(yǎng)人力不足的情況下，對腹膜透析專職護(hù)士進(jìn)行飲食和營養(yǎng)管理方面的知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)，將有利于她們更好地對患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，并且有利于拓展護(hù)士的職業(yè)發(fā)展方向。另一方面，由于專業(yè)領(lǐng)域的差異，護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)管理的實(shí)踐需要其他相關(guān)專業(yè)人員的支持。目前，腹膜透析患者的營養(yǎng)管理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，但本研究調(diào)查的醫(yī)院中只有9家醫(yī)院有營養(yǎng)師的參與(僅3家為腎科營養(yǎng)師)，很多醫(yī)院無法做到各專業(yè)人員的合作。

我們前期的研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[15]顯示，以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作的管理模式，可以有效提高腹膜透析患者飲食、用藥和治療依從性，規(guī)避各種營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者預(yù)后。在該模式中，護(hù)士負(fù)責(zé)腹膜透析患者的建檔、健康教育、飲食指導(dǎo)和隨訪；營養(yǎng)師定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)和飲食評(píng)估，并指導(dǎo)PD護(hù)士工作，根據(jù)患者情況制定營養(yǎng)方案；PD專職醫(yī)生主要負(fù)責(zé)透析方案的制定及調(diào)整，并針對每例復(fù)診患者的具體情況提出治療調(diào)整建議。國內(nèi)外其他研究也有類似結(jié)果[12,16-18]。這些模式如何能在其他醫(yī)院有效推廣，值得今后的研究進(jìn)一步探索。

3.各腹膜透析中心營養(yǎng)管理規(guī)范性有待改善。國內(nèi)外指南均建議膜透析患者應(yīng)該定期評(píng)估和監(jiān)測營養(yǎng)和飲食攝入狀況。本研究中僅有16家醫(yī)院對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，12家醫(yī)院進(jìn)行飲食攝入評(píng)估。2020年美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)[19]推薦對于患有腎功能衰竭的成人使用主觀綜合全面評(píng)估(subjective global assessment, SGA)作為評(píng)估營養(yǎng)狀況的有效和可靠的工具，而使用SGA評(píng)估工具的醫(yī)院只有9家。指南推薦使用體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、三頭肌皮褶厚度、腰圍、血清白蛋白和生物電阻抗分析(Bioelectric Impedance Analysis，BIA)指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，除BMI、血清白蛋白指標(biāo)外，使用上述評(píng)估指標(biāo)的醫(yī)院均較少。對于慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)3-5期的成人，2020年KDOQI指南[19]建議使用透析期間進(jìn)行的3天飲食記錄作為評(píng)估飲食攝入的首選方法，24小時(shí)回顧法、食物頻率法和標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)可作為評(píng)估膳食能量和蛋白質(zhì)攝入量的替代方法。本研究中在對腹膜透析患者進(jìn)行飲食攝入評(píng)估的12家醫(yī)院里，24小時(shí)回顧法是使用最多的飲食攝入評(píng)估方法(8家，66.7%)，其次為3天飲食日記(7家，58.3%)，只有3家使用nPNA間接評(píng)估蛋白質(zhì)攝入。而在評(píng)估的頻率方面，5家不定期評(píng)估，占41.7%。

國內(nèi)外指南建議對腹膜透析患者進(jìn)行飲食攝入指導(dǎo)，并對蛋白質(zhì)、能量、水鹽、礦物質(zhì)等的攝入給出了具體建議。建議要對腹膜透析患者進(jìn)行蛋白質(zhì)和能量、營養(yǎng)補(bǔ)充劑、微量營養(yǎng)素和電解質(zhì)攝入指導(dǎo)，特殊飲食指導(dǎo)包括低磷飲食、高鉀和低鉀飲食、高尿酸飲食指導(dǎo)等，部分醫(yī)院管理較為全面，但有些醫(yī)院在高尿酸飲食、糖尿病飲食、營養(yǎng)補(bǔ)充劑等指導(dǎo)方面有欠缺。

合理的蛋白質(zhì)攝入對于維持PD患者透析充分和營養(yǎng)狀態(tài)非常重要。蛋白質(zhì)攝入過多會(huì)產(chǎn)生大量的代謝廢物影響透析充分性，蛋白質(zhì)攝入不足又會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。2000年KDOQI指南[10]推薦PD患者蛋白質(zhì)攝入1.2～1.3g/kg/d。但之后基于一系列研究基礎(chǔ)上，2017年中國國家衛(wèi)計(jì)委慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)[17]、KDOQI營養(yǎng)實(shí)踐指南2020版[18]以及中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南(2021版)[19]，均將腹透患者蛋白攝入推薦量降低至1.0～1.2g/kg/d，中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南(2021版)還建議對于有殘腎的PD患者蛋白攝入0.8～1.0g/kg/d。本研究中，對患者飲食蛋白攝入的指導(dǎo)，大部分醫(yī)院推薦飲食蛋白攝入在0.8～1.2g/kg/d之間，但仍有5家醫(yī)院推薦較高的蛋白攝入量(＞1.2g/kg/d)。這說明由于人力資源的缺乏和專業(yè)性不足，腹膜透析患者營養(yǎng)管理工作的規(guī)范實(shí)施仍需改善。

本研究結(jié)果顯示，目前北京地區(qū)醫(yī)院腹膜透析中心醫(yī)護(hù)及營養(yǎng)師配置較少且人員專業(yè)性不強(qiáng)，相當(dāng)一部分醫(yī)院未開展?fàn)I養(yǎng)管理或營養(yǎng)管理的內(nèi)容不全面。在我國總體營養(yǎng)科人力缺乏的情況下，可以充分發(fā)揮腹膜透析專職護(hù)士在患者營養(yǎng)管理中的作用，對她們進(jìn)行飲食和營養(yǎng)管理方面的知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)發(fā)揮營養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)和支持作用，達(dá)到團(tuán)隊(duì)合作對腹膜透析患者進(jìn)行有效營養(yǎng)管理的目的。