董雪 云紅 張瑜 陳雨濃 錢雪 汪毅 許東奎 陳海鵬 尚超 劉正

國家癌癥中心2019年完成的中國惡性腫瘤流行情況分析報(bào)告顯示，2015年我國結(jié)直腸癌發(fā)病率達(dá)28.2/10萬［1］，隨著治療理念和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多超低位直腸癌患者在腫瘤根治原則下能夠完成保肛手術(shù)［2］，一定程度上幫助患者保存身體結(jié)構(gòu)的完整，相比于永久性造口巨大的會陰傷口，極大降低了患者及家屬的感官刺激，提高了患者的幸福感和生活質(zhì)量［3］。為了保護(hù)吻合口，保肛手術(shù)同時行預(yù)防性回腸造口也成為了低位直腸癌的常見術(shù)式［4-5］。預(yù)防性回腸造口一般指在吻合口的近端腸管上進(jìn)行造瘺，能夠暫時性地轉(zhuǎn)流糞便，降低對吻合口的刺激，減少造口下端腸段的蠕動，從而促進(jìn)吻合口的愈合，患者通常需要攜帶3～6個月，之后會進(jìn)行造口的還納［6］。預(yù)防性回腸造口患者由于回腸排泄物含大量消化液且具有強(qiáng)烈刺激性，在術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚損害、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)等情況［3］。預(yù)防性造口是否能夠順利還納，與造口還納前患者的自我管理密切相關(guān)［7］。隨著快速康復(fù)外科技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，患者平均住院日明顯縮短［8］，患者出院后的造口護(hù)理大部分由患者及其家屬承擔(dān)，因此患者及家屬能否在有限的院內(nèi)時間內(nèi)掌握有效的康復(fù)護(hù)理知識非常值得關(guān)注［9］。授權(quán)賦能是一個授予權(quán)力并培養(yǎng)能力的過程，授權(quán)賦能教育的核心即為為患者提供知識、技能與資源，通過激發(fā)患者自我潛能、增強(qiáng)疾病管理的信心，引導(dǎo)承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任［10］。在糖尿病、高血壓等慢性病管理中已有應(yīng)用，并取得了較好的效果［11-12］。本研究擬探討基于授權(quán)賦能理論的健康教育對預(yù)防性回腸造口患者自我效能及自我護(hù)理能力的影響，為選擇合適的預(yù)防性回腸造口患者的健康教育模式提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2019年7月至2021年10月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院特需病房行直腸癌低位前切除＋預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者70例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2019.V1版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》中對“結(jié)直腸癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷，相關(guān)輔助檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）實(shí)施低位前切除＋預(yù)防性回腸造口術(shù)；（3）無腹部手術(shù)史；（4）入院生活自理，即用Barthel指數(shù)評定量表評分為100分；（5）具有正常溝通能力；（6）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知障礙或精神疾??；（2）其他嚴(yán)重疾病，如心肺疾病、凝血功能障礙等；（3）不知曉病情者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組35例。在研究過程中，出院4周，對照組3例患者失訪，實(shí)驗(yàn)組1例患者失訪，最終對照組32例、實(shí)驗(yàn)組34例完成本研究。

二、研究方法

（一）樣本量計(jì)算

本研究樣本量根據(jù)研究意義的影響力的大小來確定，α=0.05，1-β=0.8，效應(yīng)值指標(biāo)查閱文獻(xiàn)獲得數(shù)據(jù)，樣本比為1∶1，代入兩樣本均數(shù)比較的樣本估算公式n=考慮10%的失訪率，最終確定每組35例。

（二）研究方案

1.對照組及實(shí)驗(yàn)組均進(jìn)行常規(guī)診療及相同內(nèi)容的健康教育，教育內(nèi)容包括認(rèn)識造口、造口維護(hù)、造口后的飲食注意、康復(fù)后的生活、并發(fā)癥的預(yù)防與識別。對照組患者給予常規(guī)健康教育形式，包括口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)版宣教手冊及操作示范等方式。

2.實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上構(gòu)建授權(quán)賦能理論指導(dǎo)的健康教育

（1）成立授權(quán)賦能教育小組：包括副主任醫(yī)師2名、住院醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名、護(hù)士2名，小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括授權(quán)賦能理論的相關(guān)內(nèi)容、應(yīng)用技巧、預(yù)防性回腸造口的相關(guān)知識等。查閱文獻(xiàn)，擬定基于授權(quán)賦能理論的健康教育方案。

（2）干預(yù)計(jì)劃

參考相關(guān)文獻(xiàn)［13］結(jié)合本院術(shù)后患者恢復(fù)具體情況，于術(shù)后第2日開始首次干預(yù)；術(shù)后第3日開始每日晨查房評估患者前一日具體目標(biāo)完成情況，協(xié)助患者制定當(dāng)日目標(biāo)和計(jì)劃，了解患者在完成前一日目標(biāo)時存在的困難以及情緒的變化，直至出院；于出院日及出院4周分別評估干預(yù)效果。

（3）實(shí)施過程

①明確問題：術(shù)后第2日開始，通過訪談、討論的形式，向患者講授賦能教育的理念、原則、目的及意義，鼓勵患者及其家屬或主要陪伴者積極參與及配合。明確患者對疾病的認(rèn)知情況、自護(hù)能力［14］，鼓勵患者充分講述心里想法，通過開放式、引導(dǎo)性提問，找到患者目前的主要問題與健康需求。訪談時盡量營造一種融洽的伙伴關(guān)系，多鼓勵多傾聽，如“您對即將做的預(yù)防性造口怎么看？有什么顧慮？”“您都了解過哪些造口護(hù)理的相關(guān)知識？”“您覺得在造口護(hù)理中最大的困難是什么？”“您還想得到哪些指導(dǎo)或幫助？”，并充分動員患者參與到造口的自我管理中。②表達(dá)情感：通過每日查房及日常護(hù)理工作的開展，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，取得患者的信任，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，認(rèn)真傾聽患者的表述，引導(dǎo)患者表達(dá)情感，如自卑、抵觸、恐懼及不確定感等，并鼓勵家屬或主要陪伴者給予患者情感支持和提供生活便利，介紹成功案例，幫助患者樹立對造口自我管理的信心。③設(shè)立目標(biāo)：協(xié)助患者根據(jù)自身情況設(shè)立可及的目標(biāo)，可包括長期目標(biāo)和短期目標(biāo)，并由患者本人做出是否執(zhí)行的決策。短期目標(biāo)可為具體到某日，如“明日能夠正確進(jìn)行造口的評估及造口袋的更換”，長期目標(biāo)可為“能夠預(yù)防并早期識別并發(fā)癥，做好情緒管理，回歸家庭和社會”。④制定計(jì)劃：指導(dǎo)患者根據(jù)潛在或現(xiàn)存問題制定個性化康復(fù)及自我管理計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容包括“認(rèn)識造口”、“造口維護(hù)”、“造口后的飲食注意”、“康復(fù)后的生活”、“并發(fā)癥的預(yù)防與識別”六個模塊。⑤效果評價：在出院當(dāng)日，與患者共同評估授權(quán)教育計(jì)劃的自我管理經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)患者表達(dá)在造口自我管理過程中克服的困難和收獲，鼓勵患者表達(dá)對此種形式健康教育的看法，包括對完成和未完成的預(yù)計(jì)計(jì)劃的感受，為下一次的目標(biāo)設(shè)定建立基礎(chǔ)。

三、觀察指標(biāo)

1.一般資料：由研究者查閱病歷獲得，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、是否獨(dú)居、是否存在基礎(chǔ)病、主要照顧者及住院時間等。

2.造口自我效能量表（stoma self-efficacy scale，SSES）：該量表在1966年由美國學(xué)者Bekker等［15］編制，Wu等［16］翻譯和漢化，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.97，造口照護(hù)自我效能和社會功能自我效能兩個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.97和0.89，量表共28個條目，采用Likert 5計(jì)分法，從1～5分分別代表完全沒有信心～非常有信心，量表得分在22～110分之間，得分越高說明自我管理行為越好，也就是患者在主觀上認(rèn)為自己具有這種能力。

3.造口自我護(hù)理量表-早期版（stoma self-care scale，SSCS-early stage version）：該量表由張俊娥等［17］研制而成，Cronbach's α系數(shù)為0.95，主要用于測量造口患者獨(dú)立更換造口袋的技能。共包含10個條目，采用Likert 5級計(jì)分，1～5分分別代表非常不熟練～非常熟練。得分在10～50分之間，得分越高造口患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

4.造口自我護(hù)理能力量表（colostomy self-care scale）：由顧乃平等［18］設(shè)計(jì)，包括自我意愿、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理技能3個部分，第一部分為自我意愿，Cronbach's α為0.96，主要評估患者對健康重要性的覺察能力和其做好護(hù)理準(zhǔn)備的動機(jī)情況，共12道題，采用Likert 4級計(jì)分，1～4分分別代表非常不同意～非常同意，得分越高，造口自我護(hù)理意愿越高；第二部分造口護(hù)理知識，Cronbach's α為0.82，主要了解患者是否具備造口自我觀察、造口周圍皮膚護(hù)理、飲食原則、氣味控制、活動原則等方面知識，共21道題，得分越高，自我護(hù)理知識掌握情況越好；第三部分自我護(hù)理技能：了解患者具備結(jié)腸造口用物使用及造口灌洗等技能，因造口灌洗現(xiàn)不常規(guī)開展，本研究采用造口自我護(hù)理量表-早期版評估自我護(hù)理技能。

四、資料收集方法

研究者向患者解釋本研究的目的和意義，取得患者的知情同意。研究者分別在術(shù)后第二日（干預(yù)前）及出院當(dāng)日、出院4周（視頻隨訪）分別進(jìn)行兩組患者造口自我效能、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理意愿及自我護(hù)理知識的測評。資料收集完畢后，分別由兩人進(jìn)行整理，審查收集到的問卷。本次干預(yù)前及出院當(dāng)日均發(fā)放問卷70份，回收有效問卷70份；出院4周，對照組3例患者失訪，回收有效問卷32份，實(shí)驗(yàn)組1例患者失訪，回收有效問卷34份。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0進(jìn)行整理及分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、是否獨(dú)居、存在基礎(chǔ)病、主要照顧者及住院時間等等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、干預(yù)前后兩組患者造口自我效能得分比較

干預(yù)前，兩組患者造口自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.635，P=0.106）；出院當(dāng)日和出院4周實(shí)驗(yàn)組患者造口自我效能得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.714，4.516；P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者造口自我效能得分比較（分，±s）

表2 兩組患者造口自我效能得分比較（分，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預(yù)前64.21±5.62 62.28±3.65 1.638 0.106出院當(dāng)日72.85±11.64 65.78±9.32 2.714 0.009出院4周77.38±9.50 66.63±9.85 4.516＜0.001

三、干預(yù)前后兩組患者造口自我護(hù)理技能得分比較

干預(yù)前，兩組患者造口自我護(hù)理技能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.404，P=0.688）；出院當(dāng)日/出院4周實(shí)驗(yàn)組患者造口自我護(hù)理技能得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.827，P＜0.001/t=4.245，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者自我護(hù)理技能得分比較（分，±s）

表3 兩組患者自我護(hù)理技能得分比較（分，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預(yù)前16.35±1.84 16.53±1.74-0.404 0.688出院當(dāng)日33.29±3.67 30.09±3.07 3.827＜0.001出院4周37.41±3.88 33.78±2.98 4.245＜0.001

四、干預(yù)前后兩組患者造口自我護(hù)理意愿及造口護(hù)理知識得分比較

干預(yù)前，兩組患者造口自我護(hù)理意愿（t=-0.659，P=0.512）及造口護(hù)理知識（t=0.947，P=0.512）得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院當(dāng)日/出院4周實(shí)驗(yàn)組患者造口自我護(hù)理意愿（t=3.603，P=0.001/t=5.017，P＜0.001）及造口護(hù)理知識（t=2.888，P＜0.005/t=4.093，P＜0.001）得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4～5。

表4 兩組患者造口自我護(hù)理意愿得分比較（分，±s）

表4 兩組患者造口自我護(hù)理意愿得分比較（分，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預(yù)前29.03±1.92 29.34±1.96-0.659 0.512出院當(dāng)日36.41±4.10 33.53±1.97 3.603 0.001出院4周39.24±3.47 35.31±2.83 5.017＜0.001

表5 兩組患者造口自我護(hù)理知識得分比較（分，±s）

表5 兩組患者造口自我護(hù)理知識得分比較（分，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預(yù)前8.38±1.37 8.03±1.64 0.947 0.347出院當(dāng)日15.26±2.45 13.56±2.33 2.888 0.005出院4周16.50±2.76 13.97±2.22 4.093＜0.001images/BZ_120_2082_844_2216_878.pngimages/BZ_120_2120_899_2178_933.pngimages/BZ_120_2103_1019_2195_1053.pngimages/BZ_120_2112_1149_2187_1183.png

討 論

一、基于授權(quán)賦能理論的健康教育能夠提高預(yù)防性回腸造口患者造口自我效能

自我效能由Bandura［19］在1977年首次提出，指人們對成功實(shí)施達(dá)成特定目標(biāo)所需行動過程能力的預(yù)期、感知、信心或信念［20］。研究報(bào)道自我效能可以影響腸造口患者的思維方式和行為習(xí)慣，高自我效能能夠幫助患者樹立健康的信念，更好地掌握造口相關(guān)知識、改善自我管理行為并有助于更好的適應(yīng)社會，從而提高生活質(zhì)量［20-21］。本研究中，出院當(dāng)日及出院4周實(shí)驗(yàn)組患者造口自我效能得分均顯著高于對照組（t=2.741，P=0.009/t=4.516，P＜0.1001），提示基于授權(quán)賦能理論的健康教育能夠提高預(yù)防性回腸造口患者自我效能。授權(quán)賦能理論的核心就是要將自我管理的權(quán)力授予個體，由專業(yè)人員為個體提供知識、信念與支持，幫助個體發(fā)現(xiàn)和發(fā)展內(nèi)在潛力，激發(fā)患者成功地管理自己的腸造口且盡量減少不良后果的信念，充分發(fā)揮患者主觀能動性［20］。在目標(biāo)和計(jì)劃的制定過程中，充分評估患者的能力，幫助患者制定切實(shí)可行且具體的目標(biāo)，鼓勵患者主動參與到造口護(hù)理中，如選擇造口袋、造口的觀察、造口周圍皮膚的護(hù)理等，讓患者親自體驗(yàn)，獲得成功的管理經(jīng)驗(yàn)，肯定和表揚(yáng)患者的進(jìn)步，讓患者體會到成功的喜悅，進(jìn)而增強(qiáng)自我護(hù)理的信心，提高自我效能。

二、基于授權(quán)賦能理論的健康教育能夠提高預(yù)防性回腸造口患者自我護(hù)理能力

自我護(hù)理能力是人類個體以有意識的行為與活動來調(diào)適與維持自身功能完好狀態(tài)的能力，是造口患者生活質(zhì)量的重要影響因素，回腸造口相對于結(jié)腸造口，排泄物量大稀薄且缺乏規(guī)律，致皮膚并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，對患者的自我護(hù)理能力要求要高于結(jié)腸造口患者［22］。研究報(bào)道，護(hù)理意愿、護(hù)理知識及護(hù)理技能均是造口護(hù)理能力的重要影響因素［23］，本研究中，出院當(dāng)日及出院4周實(shí)驗(yàn)組患者在自我護(hù)理技能、自我護(hù)理意愿及自我護(hù)理知識部分的得分均顯著高于對照組，提示基于授權(quán)賦能理論的健康教育能夠提高預(yù)防性回腸造口患者自我護(hù)理能力。造口護(hù)理能力的產(chǎn)生來自外在和內(nèi)在兩方面，既有患者感知到的他人給予的影響，又有患者內(nèi)心的自我影響［23］，基于授權(quán)賦能理論的健康教育改變了傳統(tǒng)的以宣教者為主導(dǎo)，患者被動接受教育知識的“灌輸式”健康教育模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，督促患者參與自我管理過程；充分重視患者心理需求，引導(dǎo)患者宣泄不良情緒，調(diào)整心態(tài)，達(dá)到心理賦能；強(qiáng)調(diào)患者自身對疾病管理的重要性，充分調(diào)動患者的責(zé)任感、自信心及主觀能動性［14］，從而提高患者自我護(hù)理的意愿。研究顯示造口自我護(hù)理意愿高的患者接受護(hù)理知識和護(hù)理技能的能力更快，并且會主動搜集相關(guān)信息，了解的渠道也相對更多［23］；鼓勵患者盡早參與到造口管理中，也可幫助患者在院期間及時發(fā)現(xiàn)知識及技能的欠缺，進(jìn)一步促進(jìn)患者獲取相關(guān)知識的主動意愿，從而促進(jìn)患者自我護(hù)理能力的全面提升。并且個體的自我效能與自我管理行為密切相關(guān)，兩者相互促進(jìn)［24］，本研究中，通過基于授權(quán)賦能理論的健康教育，患者的造口自我效能與造口自我護(hù)理能力可能也起到了相互促進(jìn)的作用。此外，預(yù)防性回腸造口患者的造口自我效能及造口護(hù)理能力隨時間推移，呈現(xiàn)逐漸提高趨勢。

綜上，基于授權(quán)賦能理論的健康教育促進(jìn)了預(yù)防性回腸造口患者自我效能及自我護(hù)理能力的提高，為其在預(yù)防性回腸造口患者中的應(yīng)用提供了依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值，同時，本研究也存在一定的局限性，本研究樣本量較小等，且僅觀察到出院4周，尚有可研究空間。