徐俊華 侯毅 朱勇 檀家俊 陸鋌 陳正鑫

直腸腺瘤是直腸癌的癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)及治療，有利于阻斷其進一步發(fā)展，預(yù)后較好。對于較小的直腸腺瘤、息肉可在腸鏡下直接行活檢鉗鉗除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）切除，但是對于較大的腺瘤，尤其是直徑＞2 cm、扁平、無蒂腺瘤，腸鏡下治療出血、穿孔風(fēng)險較高，一般經(jīng)腹行根治性切除[1]。腹腔鏡手術(shù)可以有效減少創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)，但腹腔鏡下探查病變腸管較為困難。術(shù)前或術(shù)中對腫瘤進行定位，能有效明確腫瘤位置，確定切除范圍，避免漏診和過度治療。本文回顧性分析了南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院2016年1月至2020年6月行腹腔鏡直腸腺瘤切除56例患者的臨床資料，分別采取術(shù)中腸鏡定位和納米碳黏膜下注射定位，并比較兩組定位方法的優(yōu)劣，總結(jié)兩種定位方法在腹腔鏡直腸腺瘤切除術(shù)中的作用及優(yōu)勢。

資料與方法

一、一般資料

納入南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院2016年1月至2020年6月行腹腔鏡直腸腺瘤切除的56例患者臨床資料，其中男性32例，女性24例，年齡（44.25±12.33）歲。術(shù)前均行全結(jié)腸鏡檢查，50例病理活檢為腺瘤，6例因腸鏡下息肉切除術(shù)后病理示腺瘤性息肉局灶癌變，追加行腹腔鏡下根治術(shù)。腫瘤位于上段直腸或直腸乙狀結(jié)腸交界處。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、研究方法

手術(shù)常規(guī)建立氣腹，腹腔鏡探查，所有腫瘤無外侵，局部無明顯粘連，無法確定病變腸管。按照隨機數(shù)字表法分為術(shù)中腸鏡組和術(shù)前納米碳組，兩組均行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中腸鏡組：術(shù)中行腸鏡檢查，進鏡至腺瘤或病灶下緣。根據(jù)腸鏡光源，腹腔鏡下在腺瘤部位予鈦夾標(biāo)記，并確定擬切除腸管范圍，退出腸鏡，并抽盡腸腔內(nèi)積氣。納米碳組：在手術(shù)日前1日，行結(jié)腸鏡檢查，在腫瘤肛側(cè)距腫瘤邊緣約1 cm黏膜下注射納米碳，分別在3、6、9、12點分四處注射，每處注射0.25 mL。術(shù)中根據(jù)納米碳標(biāo)記，確定切緣。手術(shù)完成，標(biāo)本取出后，立即剖開帶瘤腸管，測量標(biāo)記鈦夾位置、腺瘤大小、距兩切緣距離。比較兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血、腫瘤位置及手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)。

三、隨訪

采用電話和門診隨訪相結(jié)合的方式，隨訪時間為4～24個月。兩組術(shù)后3～6個月首次復(fù)查腸鏡，評估吻合口愈合情況及其他部位息肉情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)過正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗和one-way ANOVA檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

56例患者均順利切除病變腸管，兩端切緣距腫瘤2 cm～20 cm，術(shù)后病理提示切緣及吻合口切緣陰性。兩組腫瘤均準(zhǔn)確定位，切除腸管均帶瘤，無漏診或誤診。腫瘤分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法。納米碳組30例，術(shù)后病理17例為Ⅰ期（Tis-1N0M0）腫瘤，13例為Ⅱ期（T2N0M0）腫瘤，下切緣距腫瘤（2.1±0.5）cm，清掃淋巴結(jié)（23.42±4.80）枚。術(shù)中腸鏡組26例，術(shù)后病理12例Ⅰ期（Tis-1N0M0）腫瘤，14例為Ⅱ期（T2N0M0）腫瘤，下切緣距腫瘤（2.5±0.4）cm，清掃淋巴結(jié)（16.33±5.87）枚。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)行t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.41，P=0.003）。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。56例患者均得到隨訪。發(fā)現(xiàn)吻合口愈合良好，無增生。其他部位結(jié)腸再發(fā)息肉者40例，均順利行腸鏡下息肉切除。各組腫瘤標(biāo)本分布情況見表1。兩組患者臨床資料見表2。

表1 兩組腫瘤標(biāo)本分布情況（cm）

表2 兩組患者臨床資料比較（±s）

表2 兩組患者臨床資料比較（±s）

資料性別（例）術(shù)中腸鏡組（n＝26） 納米碳組（n＝30） χ2/t值0.222 P值0.633男 女平均年齡（歲）腫瘤位置（例）直腸直乙交界處腫瘤分期（例）15 11 45.66±13.95 18 8 17 13 42.75±14.53 19 11 1.056 0.000 2.403 0.205 1.000 0.462Ⅰ Ⅱ12 14 17 13腫瘤病理類型（例）絨毛狀腺瘤管狀腺瘤絨毛管狀腺瘤下切緣與腫瘤距離（cm）手術(shù)時間（h）術(shù)中出血（mL）平均清掃淋巴結(jié)數(shù)2.4060.381 13 4 9 2.5±0.4 2.0±0.4 39±20 16.33±5.87 14 3 13 2.1±0.5 1.5±0.5 40±15 23.42±4.80 1.323 0.675 0.000 1.410 0.061 0.076 1.000 0.003

討 論

直腸腺瘤與直腸癌相比，一般質(zhì)地柔軟、病變范圍偏小、無明顯腸壁侵犯，腸管漿膜層無明顯改變。術(shù)中尋找病灶腸管較為困難，尤其是在腹腔鏡手術(shù)中。腹腔鏡治療結(jié)直腸良性病變具有明顯優(yōu)勢，已逐漸被大家所公認(rèn)[2]，但腹腔鏡手術(shù)缺乏開腹手術(shù)的觸覺感受，對較小病灶不能精準(zhǔn)定位，僅根據(jù)術(shù)前腸鏡檢查結(jié)果，粗略估計病變范圍，有一定的誤診和漏診率。研究表明術(shù)前腸鏡定位與實際的腫瘤位置有較大差距。術(shù)前腸鏡的不準(zhǔn)確率可達到16.7%，甚至需要因此改變手術(shù)方式[3-4]。所以術(shù)前明確診斷和精準(zhǔn)定位，是腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)前提[5]。術(shù)中腸鏡可在直視下定位腺瘤等病灶，經(jīng)腹腔鏡標(biāo)記，可以明確確定切除帶瘤腸管的范圍，提高手術(shù)治療的精確性和安全性[6]。術(shù)前納米碳定位，可根據(jù)腸道局部黑染，明確腫瘤位置，準(zhǔn)確定位，確定手術(shù)范圍[7]，避免術(shù)中腸鏡對腸管充氣，減少對手術(shù)進程的干擾。

直腸腫瘤的發(fā)生與發(fā)展遵循腺瘤-癌的發(fā)展過程，對于早期癌或局灶癌變，肉眼不能分辨，術(shù)前病理活檢有一定局限性。本組患者中，術(shù)前活檢為良性病變，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)14例為腺瘤癌變，占25%。故建議對可疑癌變或內(nèi)鏡切除困難的腺瘤行根治性手術(shù)治療。根治性手術(shù)要求切除一定長度的帶瘤腸管，故明確腫瘤位置從而確定切除范圍尤其重要。

結(jié)腸壁有一定的透光度，在術(shù)中腸鏡檢查中，在腹腔內(nèi)可清晰見到腸管內(nèi)的內(nèi)鏡光源，可明確定位腺瘤部位。本組患者中，應(yīng)用術(shù)中腸鏡定位后，在腸管外標(biāo)記鈦夾約位于腫瘤下方（2.5±0.4）cm，誤差較小，是一種可行的方法。同時又可在腹腔內(nèi)予無損傷腸鉗夾住已定位的腺瘤遠(yuǎn)端腸管，再次腸鏡驗證遠(yuǎn)端腸管無瘤。經(jīng)定位后行腺瘤根治性手術(shù)，一般不易漏診和過度治療，準(zhǔn)確率較高。孫華朋等[8]比較了術(shù)中腸鏡定位、術(shù)前鈦夾定位和術(shù)前美蘭染色定位三種方法，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腸鏡定位效果最優(yōu)，并且認(rèn)為該方法還可以對吻合口進行評估。施德兵等[9]也認(rèn)為這三種方法各有千秋，術(shù)中腸鏡定位法最好。Borda等[10]認(rèn)為，術(shù)中腸鏡定位結(jié)直腸腫瘤的準(zhǔn)確率可以達到91.1%。但是術(shù)中腸鏡后，腸管積氣明顯，手術(shù)空間受限，可致腹腔鏡手術(shù)失敗[11]，故術(shù)中腸鏡后應(yīng)盡量將腸管內(nèi)氣體抽盡，不致影響腹腔鏡手術(shù)進程。另外，由于行術(shù)中腸鏡，增加了手術(shù)及麻醉時間，對患者的恢復(fù)有一定的負(fù)面影響，也應(yīng)引起重視。

納米碳是一種納米材料，黏膜下注射后，能夠?qū)⒕植磕c管黑染，并能夠保留較長時間，比其他染色劑更具有優(yōu)勢。同時，納米碳還可以示蹤淋巴結(jié)，將腸系膜淋巴結(jié)染成黑色，有助于提高術(shù)后系膜淋巴結(jié)的檢出率[12-13]。本組患者中，納米碳組術(shù)后淋巴結(jié)檢出率明顯高于術(shù)中腸鏡組，和既往文獻結(jié)果一致[14]。術(shù)前納米碳定位準(zhǔn)確、有效，又可以示蹤系膜淋巴結(jié)，可以避免術(shù)中腸鏡的不良因素，有一定的優(yōu)勢。但是，納米碳注射技術(shù)要求較高，注入肌層或漿膜下，可能導(dǎo)致局部腸管黑染一片，反而給手術(shù)帶來困難。故使用納米碳術(shù)前定位應(yīng)進行適當(dāng)技術(shù)培訓(xùn)。

總之，在腹腔鏡直腸腺瘤手術(shù)中選擇術(shù)中腸鏡定位和術(shù)前納米碳定位，準(zhǔn)確、簡單、實用，有很好的臨床應(yīng)用價值。術(shù)前納米碳定位，還可以示蹤系膜淋巴結(jié)，具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。