張元斌，張玉良，羅程，趙瑛，周君鵬，章建華，童培建

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，約占肘部骨折的58%[1]。肱骨髁上骨折根據(jù)發(fā)生機制可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型占肱骨髁上骨折的90%以上[2]。肱骨髁上骨折的骨折端常出現(xiàn)卡壓、交鎖，復位困難且復位后易發(fā)生骨折移位[3-4]。目前，臨床上多采用閉合手法復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折[5-6]。然而，由于部分患兒家長擔心手術并發(fā)癥而對手術治療接受度較低及部分基層醫(yī)院無法開展微創(chuàng)手術，手法復位夾板外固定仍是臨床上治療伸直型肱骨髁上骨折的主要方法[7]。為了探索更佳的手法復位夾板外固定方法，2019年1月至2020年1月，我們采用張氏骨傷正骨手法復位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療伸直型肱骨髁上骨折患兒40例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組40例，均為杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院住院治療的伸直型肱骨髁上骨折患兒。男28例，女12例。年齡2～12歲，中位數(shù)6歲。均為單側新鮮閉合性骨折，左側21例、右側19例。根據(jù)肱骨髁上骨折Gartland分型[8]，Ⅱ型16例、Ⅲ型24例。致傷原因：車禍傷6例，摔傷34例。骨折至治療時間6 h至5 d，中位數(shù)1 d。均不合并神經、血管損傷。

2 方 法

2.1 杉樹皮夾板制作方法根據(jù)患兒上臂長度及粗細定制4塊杉樹皮夾板，夾板均上窄下寬。外側和內側夾板長度相等，上端至距離腋下2～3 cm處，下端略超肘關節(jié)；后側夾板上端至距離腋下2～3 cm處，下端超肘關節(jié)，并制成“J”形；前側夾板上端至距離腋下3 cm處，下端至距離肘橫紋1 cm處。

2.2 骨折復位固定方法患兒取坐位，患肢外展90°、略屈肘、前臂旋后。一助手站于患兒后方，雙手握住上臂上端；另一助手站于患側，雙手緊握患肢腕關節(jié)；兩助手對抗牽引，糾正重疊移位。助手維持牽引的同時，術者站于患側，雙手四指環(huán)抱骨折近端向后按壓，雙手拇指向前擠壓骨折遠端，復位骨折端并解除骨折斷端軟組織嵌頓，同時兩助手將患肘屈曲以矯正前后移位。對于尺偏型肱骨髁上骨折，雙手拇指按壓骨折近端橈側，雙手四指端提骨折遠端尺側，糾正尺偏；對于橈偏型肱骨髁上骨折，雙手拇指按壓骨折近端尺側，雙手四指端提骨折遠端橈側，糾正橈偏；注意遵循“寧橈偏，勿尺偏”的復位原則。確認骨折端復位良好后，放置桃花紙內襯，并按照后、內、外、前的順序依次放置杉樹皮夾板，對于殘留移位可放置合適的棉墊進行糾正；夾板放置后用膠帶、繃帶螺旋包扎固定；用八字綁帶維持患肢肘關節(jié)屈曲約100°、前臂旋前，取塑形后的鋁板于患肢后側固定，用三角巾懸吊于胸前。

2.3 骨折復位固定后處理方法復位固定后密切觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺及腫脹情況，腫脹消退后，及時調整夾板松緊度；復位固定后3～4 d復查骨折對位對線情況；復位固定后即開始指導患者進行屈伸手指、握拳及腕關節(jié)屈伸等功能鍛煉；定期復查X線片，骨折端有外骨痂生長時拆除塑形鋁板，并開始進行肘關節(jié)屈伸功能鍛煉。

2.4 療效及安全性評價方法隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時采用Flynn肘關節(jié)功能評分標準[9]評價臨床療效：優(yōu)，提攜角丟失度數(shù)和肘關節(jié)屈伸受限度數(shù)均為0°～5°；良，提攜角丟失度數(shù)和肘關節(jié)屈伸受限度數(shù)均為5°～10°；可，提攜角丟失度數(shù)和肘關節(jié)屈伸受限度數(shù)均為10°～15°；差，提攜角丟失度數(shù)和肘關節(jié)屈伸受限度數(shù)均>15°。

3 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～25個月，中位數(shù)16個月。骨折均愈合，臨床愈合時間(6.85±1.04)周。均未發(fā)生神經損傷、切口感染等并發(fā)癥。末次隨訪時依據(jù)Flynn肘關節(jié)評分標準評價臨床療效，優(yōu)21例、良19例。典型病例圖片見圖1。

圖1 伸直型肱骨髁上骨折張氏骨傷正骨手法復位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療前后圖片

4 討 論

兒童肱骨遠端呈扁平狀，左右徑寬，前后徑窄，且骨皮質較薄。肱骨髁上骨折多因跌倒時手掌著地，應力傳導至肱骨髁上所致[10]。由于冠狀窩和鷹嘴窩的存在，肱骨髁上骨折的骨折端接觸面窄而小，因而肱骨髁上骨折的良好復位和牢靠固定有一定的難度。臨床上常用的固定方法有經皮克氏針內固定和夾板(石膏)外固定。Kennedy等[11]比較了石膏袖套外固定與克氏針內固定維持肱骨髁上骨折復位的效果，結果顯示二者的維持效果無明顯差異。Hadlow等[12]研究發(fā)現(xiàn)，77%的GartlandⅢ型骨折患兒采用閉合復位石膏外固定治療，預后良好。曹謙等[13]研究發(fā)現(xiàn)，手法復位夾板外固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折殘存的單純前后移位不會影響骨折愈合和肘關節(jié)功能。我們采用張氏骨傷正骨手法復位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折，結果顯示骨折愈合和肘關節(jié)功能恢復好，且并發(fā)癥少。

張氏骨傷歷史悠久，是中國中醫(yī)骨傷科的主要流派之一[14]。手法整復是張氏骨傷的特色之一，張氏骨傷在繼承《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中正骨八法的基礎上，融合諸家手法精粹，提出具有張氏骨傷特色的“張氏正骨十二法”[15]。張氏骨傷正骨手法在整復時強調穩(wěn)、準、巧、快，需善用巧力、巧用勁力，忌用蠻力、暴力。針對兒童伸直型肱骨髁上骨折，張氏骨傷正骨手法在復位時固定骨折近端，施力于骨折遠端，并利用骨折移位時造成的軟組織通道進行反向復位，以避免二次損傷。我們采用張氏骨傷正骨手法復位兒童伸直型肱骨髁上骨折具有以下特點：①復位時患兒保持患肢肩關節(jié)外展90°、肘關節(jié)略屈曲、前臂旋前，在該體位下維持牽引能夠充分放松上臂肌群，降低由于肌肉緊張導致復位失敗發(fā)生的風險；②采用雙手四指環(huán)抱骨折近端向后按壓、雙手拇指向前擠壓骨折遠端的復位方法，復位骨折端同時解除骨折斷端軟組織嵌頓，提高手法復位的成功率；③在糾正骨折端側向移位時，遵循“寧橈偏，勿尺偏”的復位原則，降低肘內翻畸形發(fā)生率。

肘內翻是兒童肱骨髁上骨折的主要并發(fā)癥，發(fā)生率高達25%～33%[16]。肘內翻會導致患兒肘關節(jié)畸形，影響患兒肘關節(jié)的功能[17]。呂建敏等[18]分析了非手術治療兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內翻的影響因素，其中尺偏移位、旋轉移位是主要的危險因素。對于兒童伸直型肱骨髁上骨折，良好的固定方法對于手法復位后骨折端位置的維持至關重要。我們采用定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定來維持復位后骨折端的穩(wěn)定，主要采取以下具體措施：①根據(jù)患者手臂的長短、粗細個性化定制杉樹皮夾板，并超肘關節(jié)進行固定；②在固定過程中依據(jù)骨折移位情況放置合適的棉墊以加強固定，防止復位后骨折端再次移位；③通過膠帶螺旋包扎加強夾板的穩(wěn)定性，利用繃帶和膠帶的牽拉作用預防骨折端向尺側或橈側移位；④采用八字繃帶維持肘關節(jié)屈曲100°，利用上臂在肘關節(jié)屈曲90°～120°時肱三頭肌因收縮而形成天然的“肌肉內夾板”，發(fā)揮維持骨折端前后位置穩(wěn)定的作用[19];⑤在定制杉樹皮夾板固定的基礎上聯(lián)合塑形鋁板進行超肘關節(jié)、超腕關節(jié)固定；⑥用綁帶固定前臂及腕關節(jié)，限制前臂的旋轉活動。通過以上措施，使患肢成為一個整體，有效預防肘內翻的發(fā)生，為維持骨折端的解剖位置提供保障，為患兒肘關節(jié)功能的恢復奠定了基礎。本研究結果表明定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定能夠較好地維持復位后骨折端的穩(wěn)定。

本組患兒治療結果顯示，張氏骨傷正骨手法復位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折，骨折愈合和肘關節(jié)功能恢復好，且安全性高。