許麗，張蒙，王玲玲，韋靖怡，高浪麗，呂娟，張雪梅

（1 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心/四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川成都，610041；2 四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川成都，610041）

“譫妄是一種急性發(fā)作的意識紊亂，以注意力不集中、思維混亂、感知覺功能異常為主要表現(xiàn)的急性腦器質(zhì)性精神障礙”［1］。譫妄在住院患者中發(fā)生率達13%～64%，老年患者是高發(fā)人群［2-3］。老年患者發(fā)生譫妄后會導(dǎo)致生活自理能力下降、認知功能障礙、總住院時間延長、增加再入院率和死亡率等不良預(yù)后［3］。英國國立衛(wèi)生健康與臨床優(yōu)化研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布的指南提出［4］，30%～40%的譫妄可以預(yù)防，預(yù)防的效果優(yōu)于治療。根據(jù)譫妄危險因素采取針對性、個體化預(yù)防措施可降低譫妄的發(fā)生率［5-6］。目前，國際上譫妄預(yù)防的研究較多，主要為非藥物干預(yù)，影響較大的是哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心團隊研發(fā)的住院老年生活計劃（hospital elder life program，HELP）［7］。目前，國內(nèi)尚無針對譫妄危險因素預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案，故本研究系統(tǒng)回顧譫妄危險因素，結(jié)合譫妄臨床管理的實際情況，運用德爾菲法構(gòu)建預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案，為臨床開展譫妄預(yù)防提供依據(jù)。

1 方法

1.1 成立譫妄課題小組

由10 名人員組成， 包括老年護理專家5 名，老年醫(yī)學(xué)專家2 名，康復(fù)專家1 名，研究生2 名。學(xué)歷：碩士7 名，本科3 名。專家負責(zé)方案構(gòu)建、遴選函詢專家，研究生負責(zé)文獻檢索、問卷發(fā)放、數(shù)據(jù)收集和分析。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號2019年審167 號）。

1.2 構(gòu)建方案

1.2.1 檢索文獻 檢索老年譫妄危險因素、干預(yù)方案的文獻，時限從建庫至2020年8月31日。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合方式，中文以老年、譫妄、危險因素、預(yù)防、護理、干預(yù)為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、 萬方、 維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)； 英文以older、aged、geriatric、delirium、risk factors、prevention、nursing、intervention 為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、Embase 數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 預(yù)防譫妄照護方案依據(jù) 本照護方案依據(jù)譫妄危險因素構(gòu)建， 譫妄危險因素包括慢性疾病急性加重、應(yīng)激（手術(shù)/創(chuàng)傷等）、呼吸或泌尿系統(tǒng)感染、水電解質(zhì)紊亂、尿潴留、營養(yǎng)不良等通過治療和照護可逆轉(zhuǎn)的因素，屬于急性狀態(tài)［8-11］；高齡、視力聽力下降、生理機能障礙導(dǎo)致的活動受限、多病共存、認知功能障礙、睡眠障礙、不良心理狀態(tài)等，屬于基礎(chǔ)狀態(tài)［2，12-13］。故本研究提出急性狀態(tài)照護和基礎(chǔ)狀態(tài)照護兩個具有針對性的預(yù)防框架。急性狀態(tài)照護是針對老年住院患者本次入院疾病導(dǎo)致的如感染、 低氧血癥、水電解紊亂狀態(tài)等的照護；基礎(chǔ)狀態(tài)照護分為3 方面：針對住院老年患者認知功能和焦慮抑郁照護；針對老年患者病后身體虛弱、活動能力下降涉及的自我照護活動、功能性轉(zhuǎn)移活動照護；針對與譫妄發(fā)生相關(guān)的疼痛、睡眠障礙、排泄異常、營養(yǎng)不良、視力下降、聽力下降、多重用藥等的老年綜合照護。以此四方面為核心框架構(gòu)建預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄照護的條目池。

1.2.3 編制專家函詢問卷 專家函詢問卷共四部分。①致專家信：包括研究目的、意義及問卷填寫要求。②專家函詢表：依據(jù)Likert 5 級評分法，評價各條目的重要性和可操作性，并設(shè)意見欄和增加條目欄。③專家情況調(diào)查表：年齡、學(xué)歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域等。④專家判斷依據(jù)及熟悉程度：判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和直覺4 部分，影響程度分為大、中、小，分別賦不同量化值；熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5 個等級，依次賦值（0.9，0.7，0.5，0.3，0.1）［14］。

1.3 專家遴選

遴選相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?biāo)準(zhǔn)如下：①從事老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年護理、老年精神護理、康復(fù)護理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護工作；②10年及以上工作經(jīng)歷，副高及以上職稱；③對本研究內(nèi)容熟悉，積極性高。

1.4 專家函詢

專家函詢問卷采用電子郵件發(fā)送，專家填寫問卷過程的疑問通過電話或郵件進行解答，2w 后回收問卷并對結(jié)果進行整理歸納和統(tǒng)計分析。研究小組參考相關(guān)文獻［15］以及結(jié)合小組討論后進行增加、刪除或修改并注明方案調(diào)整情況，形成下一輪問卷再次函詢，直至專家意見趨于一致。每輪間隔時間2～3w。

1.5 指標(biāo)篩選結(jié)果

將初步形成的條目池進行三輪的專家函詢，三輪共刪除8 個、修改3 個、增加7 個指標(biāo)，具體情況如下。

1.5.1 第一輪指標(biāo)修改 刪除指標(biāo)6 個， 其中二級指標(biāo)4 個：老年綜合征照護中刪除“多病共存照護”，活動照護中刪除“維持日常生活活動能力”“臥床活動”“活動鍛煉”；三級指標(biāo)2 個：感染照護中刪除“增強抵抗力”，認知能力照護中刪除“思維訓(xùn)練”。增加指標(biāo)7 個，其中二級指標(biāo)1 個：老年綜合征照護中增加“睡眠障礙照護”；三級指標(biāo)6 個：低氧血癥照護中增加“護士評估患者低氧血癥原因”，水電解質(zhì)紊亂照護中增加“護士評估患者水電解質(zhì)紊亂原因”，負性情感照護中增加“護士評估患者焦慮情況（焦慮可視化標(biāo)尺）”“護士評估患者抑郁情況（抑郁可視化標(biāo)尺）”；聽力下降照護中增加“專科醫(yī)生清除患者耳道耵聹”“護士采用聽力下降溝通技巧與患者溝通”。

1.5.2 第二輪指標(biāo)修改 刪除三級指標(biāo)2 個，認知能力照護中刪除“記憶訓(xùn)練”和“計算力訓(xùn)練”；修改指標(biāo)2 個：專家建議活動照護中二級指標(biāo)“步行評估”“早期活動照護”修改為“自我照護活動”“功能性轉(zhuǎn)移活動”。

1.5.3 第三輪指標(biāo)修改 修改二級指標(biāo)1 個，“缺氧照護”修改為“低氧血癥照護”。最后照護方案包括4個一級指標(biāo)、14 個二級指標(biāo)、70 個三級指標(biāo)，見表2。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）描述。專家積極性采用問卷回收率表示；權(quán)威程度用Cr 表示，Cr=［（判斷系數(shù)（Ca）+熟悉程度（Cs））/2］，Cr≥0.70 為可接受；意見集中程度反映函詢專家對指標(biāo)賦值意見的一致性程度，一般用變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)W（Kendall’s W）來表示。其中CV 代表所有函詢專家對單個函詢指標(biāo)賦值意見的一致性情況，是標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，其取值越小，說明專家的意見越趨于一致。協(xié)調(diào)系數(shù)W（Kendall’s W）反映了所有專家對全部函詢指標(biāo)賦值意見的一致性情況，其取值在0～1 之間，取值越大，表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越好；另外，其顯著性檢驗結(jié)果P＜0.05，說明結(jié)果可取，反之不可?。?6］。三輪函詢指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性評分＞3.5、CV＜0.25。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況

選取來自9 省13 市的13 所三級甲等醫(yī)院、4所高校護理學(xué)院、2 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2 所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護機構(gòu)的22 名專家。專家一般情況:年齡35～45 歲5 名（22.73%），46～55 歲12 名（54.55%），56 及以上5 名（22.73%）。工作年限：10～20年5 名（22.73%），21～30年7 名（31.81%），31～40 歲9 名（40.91%），41 及以上1 名（4.55%）。職稱：副高級職稱16 名（72.73%），高級職稱6 名（27.27%）。學(xué)歷：博士3 名（13.64%），碩士16（72.73%）名，本科3 名（13.64%）。專業(yè)：老年醫(yī)學(xué)3 名（13.64%），康復(fù)醫(yī)學(xué)2 名（9.09%），老年護理12 名（54.54%），康復(fù)護理2名（9.09%），老年精神護理2 名（9.09%），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護1 名（4.55%）。

2.2 專家積極性、 權(quán)威系數(shù)以及專家意見集中程度、協(xié)調(diào)程度

三輪德爾菲專家函詢專家積極性、權(quán)威系數(shù)及專家意見集中程度、協(xié)調(diào)程度見表1。由表1可見，三輪函詢問卷回收率均高于91.67%，三輪Cr 均≥0.80，三輪函詢CV 均沒有超過0.25 的指標(biāo)，三輪函詢總Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）均P＜0.05。

表1 專家積極性、權(quán)威系數(shù)以及專家意見集中程度、協(xié)調(diào)程度

2.3 預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案重要性評分及變異系數(shù)

第一輪函詢各條目重要性評分為3.65～4.96，標(biāo)準(zhǔn)差為0.21～1.56；第二輪函詢各條目重要性評分為4.55～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.84；第三輪函詢各條目重要性評分為4.50～4.95，標(biāo)準(zhǔn)差為0.21～1.03。第三輪預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案重要性評分及變異系數(shù)見表2。

表2 第三輪預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案重要性評分及變異系數(shù) （分，±S）

表2 第三輪預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案重要性評分及變異系數(shù) （分，±S）

一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 變異系數(shù)（CV）三級指標(biāo) 重要性評分I-1 感染照護I認知情感照護Ⅱ急性狀態(tài)照護I-2 低氧血癥照護I-3 水電解質(zhì)紊亂照護II-1 認知能力照護II-2 負性情感照護III-1 自我照護活動Ⅲ活動照護III-2 功能性轉(zhuǎn)移活動I-1-1 護士遵醫(yī)囑為患者使用抗生素I-1-2 護士觀察患者感染癥狀控制的情況I-1-3 護士采取預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染措施I-1-4 護士采取預(yù)防誤吸相關(guān)肺部感染措施I-2-1 護士評估患者低氧血癥原因I-2-2 護士評估患者低氧血癥程度I-2-3 護士采取保持患者氣道通暢措施I-2-4 護士采取保證患者氧療有效措施I-2-5 護士采取保證患者輔助通氣有效措施I-3-1 護士評估患者水電解質(zhì)紊亂原因I-3-2 護士查看患者水電解質(zhì)指標(biāo)I-3-3 護士觀察并記錄患者出入量I-3-4 護士采取保證患者水電解質(zhì)有效補充措施II-1-1 護士介紹病區(qū)環(huán)境等以幫助患者適應(yīng)物理環(huán)境II-1-2 護士介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護士等以幫助患者適應(yīng)人文環(huán)境II-1-3 護士對患者行時間定向照護II-1-4 護士對患者行地點定向照護II-1-5 護士對患者行人物定向照護II-2-1 護士評估患者焦慮情況（焦慮可視化標(biāo)尺［17］）II-2-2 護士評估患者抑郁情況（抑郁可視化標(biāo)尺［17］）II-2-3 護士幫助患者采用語言和非語言方法進行情緒表達II-2-4 護士幫助患者進行注意力轉(zhuǎn)移II-2-5 護士幫助患者進行放松訓(xùn)練III-1-1 護士指導(dǎo)患者采取正確的進食體位III-1-2 護士指導(dǎo)患者使用適宜的助食餐具III-1-3 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者穿脫衣褲III-1-4 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者穿脫鞋襪III-1-5 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者洗臉I(yè)II-1-6 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者刷牙III-1-7 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者梳頭或刮臉I(yè)II-1-8 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者如廁擦凈III-1-9 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者如廁沖水III-2-1 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者床椅轉(zhuǎn)移-坐起III-2-2 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者床椅轉(zhuǎn)移-站立III-2-3 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者床椅轉(zhuǎn)移-坐下III-2-4 護士或照顧者指導(dǎo)或協(xié)助患者行走，并保障患者安全III-2-5 患者獨立行走，護士或照顧者保障患者安全4.95±0.21 4.95±0.21 4.95±0.21 4.91±0.29 4.82±0.49 4.91±0.29 4.95±0.21 4.91±0.29 4.86±0.46 4.91±0.29 4.95±0.21 4.86±0.46 4.95±0.21 4.82±0.49 4.77±0.60 4.82±0.49 4.86±0.34 4.82±0.49 4.82±0.39 4.82±0.39 4.82±0.49 4.77±0.67 4.82±0.65 4.82±0.49 4.50±1.08 4.50±0.99 4.59±1.03 4.64±0.93 4.50±0.99 4.59±1.03 4.64±0.93 4.55±1.03 4.86±0.46 4.86±0.46 4.77±0.67 4.77±0.52 4.68±0.70 0.04 0.04 0.04 0.06 0.10 0.06 0.04 0.06 0.09 0.06 0.04 0.09 0.04 0.10 0.13 0.10 0.07 0.10 0.08 0.08 0.10 0.14 0.13 0.10 0.24 0.22 0.22 0.20 0.22 0.22 0.20 0.23 0.09 0.09 0.14 0.11 0.15

（續(xù)上表）

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建照護方案的可靠性、科學(xué)性分析

本方案基于譫妄危險因素，采用相關(guān)文獻檢索，并通過專家小組討論形成初版，選取來自9 省13 市的22 名在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上的專家， 進行了三輪專家函詢，問卷的有效回收率高，專家積極性高，專家權(quán)威系數(shù)均≥0.80，提示函詢結(jié)果可靠。形成的方案中各指標(biāo)重要性評分均≥4.50，三輪Cr 均≥0.80，總Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）均P＜0.05，CV＜0.25，提示專家意見一致性高，協(xié)調(diào)程度好。

3.2 本研究構(gòu)建照護方案的特征及其應(yīng)用價值分析

3.2.1 急性狀態(tài)照護是預(yù)防譫妄的首要措施 本方案急性狀態(tài)照護各指標(biāo)重要性得分均較高，變異系數(shù)最小，專家一致同意將急性狀態(tài)照護放在照護方案首位。肺部感染、尿路感染、骨折、創(chuàng)傷是老年人入院的常見原因［19-21］。老年人易出現(xiàn)水電解紊亂、缺氧等內(nèi)外環(huán)境紊亂的狀態(tài)，是譫妄的主要誘發(fā)因素［22］，屬可逆轉(zhuǎn)的危險因素。文獻報道［4］，譫妄防治多元策略的第一條是治療原發(fā)疾?。?3］，其中對缺氧、感染等危險因素干預(yù)是譫妄預(yù)防的重要措施。有效治療原發(fā)疾病可幫助老年患者維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)譫妄誘發(fā)因素，故本照護方案中針對老年人入院時的急性狀態(tài)，將感染、低氧血癥、水電解紊亂照護作為預(yù)防譫妄的首要措施。

3.2.2 落實人文關(guān)懷，實施認知情感照護 癡呆、認知功能障礙、焦慮、抑郁是住院老年患者發(fā)生譫妄的重要易患因素，認知功能障礙患者譫妄發(fā)生率在26%～32%，抑郁患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險較無抑郁患者高1.3～9.0 倍［20-21］。對住院老年患者進行認知和情感照護是預(yù)防譫妄的重要照護措施。印度老年譫妄實踐指南提出［24］，對患者進行定向訓(xùn)練和心理支持是譫妄非藥物預(yù)防和治療的重要內(nèi)容。本照護方案制定的定向訓(xùn)練和負性情感照護措施，讓患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員，減少陌生感，緩解不良情緒，從而預(yù)防譫妄。

3.2.3 落實活動照護，關(guān)注老年人日常生活自理能力老化導(dǎo)致軀體功能減退，活動能力下降，而因急性疾病住院的老年患者身體衰弱，其日?；顒幽芰p退較穩(wěn)定期更明顯?；顒幽芰p退也是譫妄重要的易患因素［2］。研究顯示［25-26］，衰弱老年人較非衰弱者發(fā)生譫妄風(fēng)險高，早期活動是預(yù)防譫妄發(fā)生的措施之一。在常規(guī)的住院照護中有關(guān)活動的照護理念陳舊，醫(yī)護人員和家屬等為避免老年人疲勞或受傷，常給予過度的照護，導(dǎo)致照護依賴，日常生活能力進一步下降。本研究邀請康復(fù)專家從維持老年人日常生活自理能力構(gòu)建了“自我照護活動”“功能性轉(zhuǎn)移活動”照護。對住院老年人，特別是活動能力減退的老年人，本方案考慮了活動照護措施與其身體功能能力相匹配，降低了實施難度。

3.2.4 個性化管理老年綜合征，減少譫妄危險因素老年住院患者存在多種老年綜合征（包括疼痛、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、視聽力障礙、便秘和尿潴留、多重用藥等）是NICE 譫妄指南中提出的危險因素［4］。本照護方案針對以上風(fēng)險因素制定了評估和干預(yù)措施，對住院老年患者采取個性化的管理， 減少老年綜合征對譫妄的促發(fā)作用。

4 結(jié)論

本研究通過文獻檢索和專家函詢，對譫妄危險因素進行分類歸納，構(gòu)建了預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案，經(jīng)統(tǒng)計分析函詢結(jié)果可靠，為臨床開展譫妄預(yù)防提供了科學(xué)依據(jù)，有利于護士科學(xué)、規(guī)范和有針對性地進行譫妄預(yù)防工作。然而，譫妄是多因素共同導(dǎo)致，本研究構(gòu)建的照護方案可能對某些未知危險因素的預(yù)防措施尚未涉及，且還未進入臨床護理實踐驗證，下一步擬進行臨床實證研究以驗證其對譫妄預(yù)防的效果，不斷完善預(yù)防住院老年患者發(fā)生譫妄的照護方案。