王延紅，鄒振亞，郭靜，茅金寶

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東濟(jì)南，250021）

下肢靜脈曲張是指受重力或靜脈血回流不暢、靜脈郁滯、靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致靜脈瓣膜出現(xiàn)返流，靜脈管壁薄弱并擴(kuò)張，形成迂曲的蚓狀團(tuán)塊，是多種疾病的一種共同臨床表現(xiàn)，其是血管外科的常見病，男性發(fā)病率為15%，女性發(fā)病率為25%［1-3］。手術(shù)治療是下肢靜脈曲張的主要治療方法，但傳統(tǒng)的大隱靜脈手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、瘢痕多，影響美觀、恢復(fù)時(shí)間長等弊端［4-5］。由于腔內(nèi)靜脈激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）聯(lián)合深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）對患者機(jī)體創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及預(yù)后效果好的特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢靜脈曲張的臨床治療中［6］。術(shù)后常見并發(fā)癥包括皮下血腫、靜脈炎性反應(yīng)、切口感染、靜脈血栓及肢體麻木等［7］。因此，在圍手術(shù)期需對患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者康復(fù)。自2018年9月至2020年10月，本院采用EVLT 聯(lián)合SEPS 治療下肢靜脈曲張患者，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2018年9月至2020年10月在本院采用EVLT 聯(lián)合SEPS 的下肢靜脈曲張患者56 例（共56 條下肢靜脈）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合大隱靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)下肢血管彩色超聲檢查等確診；②存在交通靜脈擴(kuò)張；③靜脈病變嚴(yán)重程度［9］為C2～C6 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血異常；②急性期下肢深靜脈血栓形成；③在明顯的手術(shù)禁忌，如心肺功能不全，不能耐受手術(shù)等；④下肢深靜脈血栓形成（混合型或中央型）未機(jī)化再通。56 例患者中，男39 例，女17 例，年齡29～73 歲，平均（46.7±1.0）歲；病程3～40年，平均（11.9±1.2）年；單純性靜脈曲張28 例（共28 條下肢靜脈），深靜脈血栓形成后綜合征7 例（共7 條下肢靜脈），深靜脈瓣膜功能不全并淺靜脈曲張21 例（共21 條下肢靜脈，其中9 條肢體為術(shù)后復(fù)發(fā)）；下肢酸脹28 例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者中，采用硬膜外麻醉49 例，另外7 例因有硬膜外麻醉禁忌癥行氣管插管全身麻醉。術(shù)式：靜脈病變嚴(yán)重程度［8］≥C4 級，下肢深靜脈瓣膜功能不全≥3 級，患者年齡＜45 歲者，行股靜脈環(huán)縮+大隱靜脈高位截扎剝脫+EVLT+SEPS，本組共有7 例患者行此術(shù)式；對下肢深靜脈血栓形成后綜合征及復(fù)發(fā)的患者均行小腿部曲張靜脈EVLT+SEPS，本組共有16 例患者行此術(shù)式；另33 例患者行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+EVLT+SEPS，其中大隱靜脈主干均行剝脫術(shù)，非主干曲張靜脈行EVLT。手術(shù)方法：取腹股溝橫弧形2～3cm 切口高位結(jié)扎大隱靜脈，行股靜脈第一對瓣膜包瓣術(shù)者取腹股溝韌帶中點(diǎn)下縱形8～10cm 切口。①SEPS：術(shù)中使用驅(qū)血帶進(jìn)行患肢驅(qū)血，膝上10cm 處結(jié)扎橡皮止血帶。墊高膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢處于外展、外旋位。于脛骨粗隆下8～10cm，脛骨內(nèi)側(cè)1cm 處做一個(gè)1cm 橫切口（A 切口），置入5mm trocar，建立操作通道，在A 切口內(nèi)后方約5cm 處做同樣皮膚切口（B 切口），以剝離棒在深筋膜深層向遠(yuǎn)端鈍性分離一定空間，置入10mm trocar，充入CO2氣體，壓力維持在15～20mmHg，置入腹腔鏡鏡頭，監(jiān)視手術(shù)視野。監(jiān)視鏡頭及操作鉗在同一空間內(nèi)。由A 切開置入操作鉗，在鏡頭監(jiān)視下分離出穿通支靜脈，以電凝鉤燒灼并斷開。②EVLT：在高位結(jié)扎大隱靜脈后，剝脫股部大隱靜脈后，直接自靜脈遠(yuǎn)斷端向小腿部大隱靜脈逆向激光光纖系統(tǒng)至內(nèi)踝處，或自內(nèi)踝前采用Sedinger 技術(shù)穿刺大隱靜脈，置入激光光纖至大隱靜脈遠(yuǎn)斷端，其余小腿曲張靜脈直接應(yīng)用穿刺針穿刺后置入激光光纖。置入激光光纖后，設(shè)定功率脈沖12 W，每秒1 次，連續(xù)脈沖發(fā)射，燒灼曲張靜脈，同時(shí)按壓皮膚，使病變血管閉鎖。術(shù)后常規(guī)輔料包扎，彈力繃帶加壓。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為0.5～1.5h；術(shù)中出血10～27mL，平均為（25.0±1.3）mL。術(shù)后并發(fā)癥皮下血腫2例、靜脈炎性反應(yīng)5 例。住院時(shí)間5～7d，平均為（5.0±1.5）d。44 條肢體（78.6%）下肢酸脹等癥狀完全消失；12 條（21.4%）肢體肢體腫脹、色素沉著、皮炎等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，其中5 條肢體（8.9%）沿大隱靜脈走行區(qū)有牽拉不適感。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于術(shù)前進(jìn)行血管彩色多普勒檢查，其目的為確定曲張靜脈的解剖關(guān)系，便于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識，具體操作步驟如下：囑患者站立或行走10min 后，觀察患者下肢靜脈曲張情況，結(jié)合患者術(shù)前檢查結(jié)果，由手術(shù)醫(yī)生與護(hù)理人員運(yùn)用標(biāo)識筆在患肢部位進(jìn)行下肢迂曲擴(kuò)張淺靜脈手術(shù)標(biāo)識，該標(biāo)識沿曲張靜脈團(tuán)進(jìn)行體表描記，以便醫(yī)生在術(shù)中采用激光徹底閉鎖或消除病變血管。

3.1.2 潰瘍創(chuàng)面護(hù)理 本組有3 例患者入院時(shí)有潰瘍創(chuàng)面，入院后由責(zé)任護(hù)士計(jì)算記錄潰瘍面積及進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理。潰瘍面積計(jì)算方法:先用一次性使用防水敷料描記潰瘍邊緣，再用數(shù)碼相機(jī)將薄膜描記的圖案拍攝下來輸入電腦，最后利用Image J 圖像分析軟件分析、記錄。3 例患者潰瘍面積分別為2.5cm×0.5cm、2.0cm×1.0cm、0.5cm×0.3cm。同時(shí)保持潰瘍創(chuàng)面干燥，減少異物刺激；每天2 次采用碘伏溶液消毒潰瘍創(chuàng)面，消毒范圍大于潰瘍面邊緣5cm。3 例患者潰瘍創(chuàng)面均未發(fā)生感染。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 患者及物品準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備。核查確認(rèn)患者身份。確認(rèn)手術(shù)肢體，檢查是否有標(biāo)記或標(biāo)記是否清晰，如果沒有標(biāo)記或標(biāo)記不清晰，需與醫(yī)生一起，重新標(biāo)記。②物品準(zhǔn)備。腔鏡 （壓力維持在15～20mmHg），CO2氣體，激光儀，電動(dòng)肢體止血帶機(jī)（壓力60Kp）。

3.2.2 術(shù)中配合 保護(hù)激光光纖不被污染，確保手術(shù)激光順利。置入激光光纖后，設(shè)定功率脈沖12W，每秒發(fā)射1 次，連續(xù)脈沖發(fā)射，燒灼曲張靜脈，同時(shí)配合醫(yī)生按壓皮膚，使病變血管閉鎖。

3.2.3 電動(dòng)肢體止血帶機(jī)的使用 ①止血帶壓力60Kp；②每小時(shí)提醒醫(yī)生放松止血帶10min； ③巡回護(hù)士觀察手術(shù)肢體末端血管的血運(yùn)，如果肢體有蒼白、皮溫低等缺血癥狀，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整止血帶壓力；④放止血帶時(shí)，勻速慢放，時(shí)間需1min 以上，避免因止血帶放松速度過快，大量的血液涌至先前綁扎的肢體，致使重要臟器血流灌注不足；⑤手術(shù)結(jié)束，醫(yī)生和器械護(hù)士確認(rèn)止血帶已經(jīng)撤除并檢查上止血帶部位皮膚有無瘀斑、破損等情況。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 加壓包扎護(hù)理 術(shù)后采用醫(yī)用彈力繃帶對患肢進(jìn)行加壓包扎，加壓包扎的具體過程如下：用彈力繃帶由患肢的遠(yuǎn)心端向近心端逐層疊瓦式包扎，確保彈力繃帶包扎均勻無縫隙，加壓包扎操作過程中注意患肢神經(jīng)血管走行，避免其損傷。彈力繃帶加壓包扎持續(xù)時(shí)間約3～5d。加壓包扎期間，嚴(yán)密觀察患者的肢體血運(yùn)情況，正常為患側(cè)肢體皮膚溫度溫暖、皮色紅潤、足趾能自主運(yùn)動(dòng)。如出現(xiàn)皮溫低于健側(cè)、皮色蒼白、足趾麻木并影響自主運(yùn)動(dòng)，提示包扎過緊，影響肢體血運(yùn)，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予重新加壓包扎。

3.3.2 肢體牽扯不適感護(hù)理 本研究中，共發(fā)現(xiàn)5條肢體（8.9%）沿大隱靜脈走行區(qū)有牽拉不適感。主要原因?yàn)閺椓噹Ъ訅翰痪鶆颍ㄖ中g(shù)醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行彈力繃帶壓力調(diào)整。術(shù)后指導(dǎo)患者抬高患肢，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每天3 次，每次10min，踝泵運(yùn)動(dòng)具體內(nèi)容如下：①患者平躺在病床上，兩臂自然伸直，雙手平放在身體兩側(cè)，雙腿自然伸直，雙腳靠攏，頭部枕在枕頭上，全身放松；②患者雙腳的腳尖及腳面用力向著自己的方向勾起，也就是勾腳尖，并保持這個(gè)姿勢10～15S； ③患者再將雙腳的腳尖用力向自己身體的反方向，也就是向下，用力向下壓，在壓腳尖的同時(shí)繃直小腿，保持10～15S；④將雙腳以腳踝關(guān)節(jié)為圓點(diǎn)，來回做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，可以一個(gè)一個(gè)腳做，也可以兩個(gè)腳一起做，一般情況下先做單腳；⑤患者進(jìn)行左右腿膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)練習(xí)， 同時(shí)放松小腿肌肉，先做左腿，然后做右腿，反之亦可［9］。

3.3.3 潰瘍創(chuàng)面護(hù)理 本組有3 例患者入院有潰瘍創(chuàng)面，潰瘍面積分別為2.5cm×0.5cm、2.0cm ×1.0cm、0.5cm×0.3cm。手術(shù)中，用無菌粘貼巾將潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行封閉包扎；手術(shù)后，每日消毒2 次，且消毒面積大于潰瘍面周圍5cm。經(jīng)處理，術(shù)前潰瘍面積為2.5cm×0.5cm 于手術(shù)后14 d 結(jié)痂愈合；面積2.0cm×1.0cm 于手術(shù)后8d 結(jié)痂愈合；面積0.5cm×0.3cm 于手術(shù)后5d結(jié)痂愈合。

3.3.4 并發(fā)癥的發(fā)生 本組患者術(shù)后發(fā)生輕度皮下血腫2 例、靜脈炎5 例。對于病情較輕的皮下血腫，通常無需特殊處理，大多經(jīng)過1～2w 左右可以自行自愈；對于較大的血腫來說，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽除淤血同時(shí)局部壓迫包扎并囑患者抬高患肢。本組出現(xiàn)2 例血腫均為局部血腫，用33%硫酸鎂溶液濕敷，濕敷后效果良好。5 例靜脈炎患者，指導(dǎo)其床尾抬高20～30cm，抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，并遵醫(yī)囑給予硫酸鎂濕敷每天2 次；交替外涂喜遼妥及扶他林軟膏，每天2 次，經(jīng)處理，出院前5 例患者靜脈炎均已痊愈。

4 討論

大隱靜脈曲張屬于臨床常見下肢靜脈疾病，多與下肢靜脈功能不全、局部血液回流不暢等有關(guān)［10］，可引起皮膚、皮下組織改變，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)潰瘍、濕疹、皮膚色素沉著等，需及時(shí)實(shí)施有效治療以減輕患者痛苦。隨著微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床，EVLT 聯(lián)合SEPS 在治療下肢靜脈曲張上取得了良好的效果。本組56 例（共56 條下肢靜脈）中手術(shù)時(shí)間為0.5～1.5h；術(shù)中出血10～27mL，住院時(shí)間5～7d，由此可見，EVLT 聯(lián)合SEPS 治療時(shí)間較短，出血量較少，患者康復(fù)較快。由于EVLT 聯(lián)合SEPS 操作更為精確，可有效避免靜脈壁、靜脈周圍軟組織損傷，維持血管內(nèi)皮穩(wěn)定性，以減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)［11］，但也會(huì)發(fā)生皮下血腫、靜脈炎性反應(yīng)、切口感染等并發(fā)癥［7，12-13］。本組患者術(shù)后發(fā)生皮下血腫2 例、靜脈炎反應(yīng)5 例，通過抬高患肢、用33%硫酸鎂溶液濕敷等處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。本文通過總結(jié)EVLT 聯(lián)合SEPS 治療下肢靜脈曲張圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識，可便于醫(yī)生在術(shù)中采用激光徹底閉鎖或消除病變血管，術(shù)后做好加壓包扎護(hù)理，可防止患肢出血腫脹；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，可改善肢體牽扯不適感；做好潰瘍創(chuàng)面護(hù)理，可預(yù)防潰瘍創(chuàng)面感染；通過抬高患肢、用33%硫酸鎂溶液濕敷，可提升皮下血腫、靜脈炎治療效果。

5 小結(jié)

EVLT 和SEPS 治療下肢靜脈曲張具有創(chuàng)面小，術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。在對患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識；術(shù)中做好手術(shù)配合及使用電動(dòng)肢體止血帶機(jī)護(hù)理；術(shù)后做好加壓包扎護(hù)理、潰瘍創(chuàng)面護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察和護(hù)理等，對提高下肢靜脈曲張治療效果具有積極的意義。