鄭霞，周潔，胡雅，龔惠萍，王婷，陳東

（中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科，廣東廣州，510060）

復(fù)雜性腎腫瘤是一種特殊類型的腎腫瘤，主要 是指R.E.N.A.L 評(píng)分≥7 分，解剖性或功能性孤立腎，且無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床、生物學(xué)特征的局限性腎腫瘤［1-2］。復(fù)雜性腎腫瘤尤其是多發(fā)腫瘤或靠近腎門、腎背側(cè)及完全內(nèi)生型腫瘤，傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，創(chuàng)面縫合、腎蒂血管游離等較困難，使整體手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)［3-4］，不利于腎功能的保護(hù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因具有清晰的3D 立體視野、靈活的機(jī)械手腕、穩(wěn)定的操作環(huán)境等特點(diǎn)，使其在體內(nèi)縫合、止血的速度更快，在處理復(fù)雜性腎腫瘤上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。研究表明［5］，與傳統(tǒng)開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間更短、術(shù)中估計(jì)失血量和中轉(zhuǎn)率更少，更有利于患者腎功能的保護(hù)。本院于2019年7月—2020年7月為82 例復(fù)雜性腎腫瘤患者在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下行腎部分切除術(shù)，取得較滿意的效果，現(xiàn)將治療及護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年7月—2020年7月本院泌尿外科收治的82 例行機(jī)器人腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤患者，男52 例（占63.4%），女30 例（占36.6%），年齡48～70 歲，平均（50.6±11.8）歲。術(shù)前血清肌酐為57～158umol/L，平均（78.6±12.7）umol/L。腫瘤類型：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌50 例（占61.0%），嫌色性腎細(xì)胞癌11 例（占13.4%），乳頭狀腎細(xì)胞癌9 例（占11.0%），腎血管平滑肌脂肪瘤7 例（占8.5%），混合細(xì)胞癌5 例（占6.1%）。TNM 分期為：T1 期54 例（占65.9%），T2 期18 例 （占22.0%），T3 期10 例 （占12.2%）。合并疾病1 種6 例（占7.3%），2 種5 例（占6.1%），3 種2 例（占2.4%）。腎門部腫瘤12 例（占14.6%），其他70 例（85.4%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①R.E.N.A.L腎腫瘤評(píng)分［6］≥7 分為復(fù)雜性腎腫瘤的患者，即基于腎腫瘤影像學(xué)解剖特征，包括腫瘤大?。╮adius）、外凸率（exophytic/endophytic properties）、與腎竇及集合系統(tǒng)關(guān)系（neamess of the tumor to the collecting system or sinus）、位于腎腫瘤腹側(cè)或背側(cè)（anterior/posterior）、沿腎臟縱軸位置（location relative to the polar）等對(duì)每方面進(jìn)行量化評(píng)分，綜合評(píng)估得分≥7分的患者； ②術(shù)前血清肌酐能控制在≤135 μmol/L的患者。

1.2 手術(shù)方法

腎門部腫瘤采用經(jīng)腹腔途徑行腎部分切除術(shù)，除腎門部腫瘤外的腎腫瘤采用經(jīng)腹膜后途徑行腎部分切除術(shù)［7］?；颊咴谌楹笕☆^低腳低健側(cè)臥位，抬高腰部，充分暴露腰部手術(shù)野，側(cè)臥形成拱橋型，常規(guī)消毒鋪巾手術(shù)。經(jīng)腹膜后途徑：于腋中線上緣做1 個(gè)2cm 切口，鈍性分離肌層，給予氣囊充氣擴(kuò)大后腹膜腔，分別在腋前線第11 肋間前緣和腋后線第12肋下緣2cm 置入8mm 套管，在平髂嵴腋前線處放置12mm套管為輔助孔，將機(jī)器人機(jī)械臂與套管連接（docking用時(shí)20min 左右）。游離腹膜外脂肪，在靠近腰大肌處打開(kāi)腎周筋膜，繼續(xù)游離顯露腰大肌，游離出腎動(dòng)脈，見(jiàn)腫塊后動(dòng)脈夾控制腎動(dòng)脈，用剪刀銳性切除腫塊及相應(yīng)腎周組織，縫合創(chuàng)面集合系統(tǒng)和髓質(zhì)，縫合腎皮質(zhì)，放開(kāi)動(dòng)脈夾恢復(fù)血供，取出標(biāo)本，置腎周引流管，縫合切口［3］。腎門部腫瘤采用經(jīng)腹腔途徑：取平臍外側(cè)3cm 切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，維持腹壓15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。拔除氣腹針后置入12mm Trocar 和機(jī)器人鏡頭。機(jī)器人鏡頭監(jiān)視下在肋緣下置入8mm Trocar，髂前上棘內(nèi)上方置入8mm Trocar，下腹部置入12mm Trocar。鎖定機(jī)器人后將Trocar 與機(jī)械臂固定，分別置入器械。打開(kāi)側(cè)腹膜，松解粘連的腸管，將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，采用“生殖靜脈標(biāo)志法”找到性腺血管及輸尿管，沿此標(biāo)記找到腎動(dòng)脈，充分游離腎臟腫瘤［8］。其余方法同經(jīng)腹膜后途徑。

2 結(jié)果

82 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～135min，平均（120.2±15.8）min；出血量50～300mL，平均（102.5±15.5）mL；術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間19.2～38.4d，平均（28.8±9.6）h；首次下床活動(dòng)時(shí)間1.2～4.0d，平均（2.7±1.3）d；術(shù)后住院時(shí)間3～15d，平均（5.2±0.8）d。本組82 例患者，術(shù)后3 例（3.7%）發(fā)生出血，1 例（1.2%）發(fā)生下肢深靜脈血栓，2 例（2.4%）發(fā)生尿漏，經(jīng)治療護(hù)理，所有患者均康復(fù)出院。

3 討論

3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤的效果分析

研究顯示［8-9］，與腹腔鏡輔助腎部分治療復(fù)雜性腎腫瘤相比，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤術(shù)后患者能夠獲得與其相當(dāng)?shù)臒o(wú)進(jìn)展生存率、總體生存率及腫瘤特異性生存率，而且機(jī)器人輔助腎部分切除治療復(fù)雜性腎腫瘤術(shù)后慢性腎功能不全發(fā)生率相對(duì)較低。達(dá)芬奇機(jī)器人的多關(guān)節(jié)、多自由度的內(nèi)手腕系統(tǒng)，配合高清放大倍數(shù)的清晰視野，使手術(shù)操作更為靈活、準(zhǔn)確，尤其創(chuàng)面縫合更為方便［5］。本組82 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～135min，平均（120.2±15.8）min；術(shù)后住院時(shí)間3～15d，平均（5.2±0.8）d，取得較好的效果。由于腫瘤生長(zhǎng)的復(fù)雜性，仍給達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的保腎手術(shù)帶來(lái)一定的難度，甚至術(shù)后會(huì)發(fā)生出血、尿漏、腎功能損害等并發(fā)癥。另外，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)在國(guó)內(nèi)屬于一種新型手術(shù)方式，患者對(duì)這種高精尖的手術(shù)方式了解甚少，對(duì)接受機(jī)器人手術(shù)較接受傳統(tǒng)手術(shù)患者產(chǎn)生較大的心理壓力，因此在圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中應(yīng)引起護(hù)理人員注意。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

3.2.1 術(shù)前患者準(zhǔn)備 本組患者術(shù)前均常規(guī)給予患者上下腹部增強(qiáng)CT 檢查，并將CT 檢查數(shù)據(jù)與診斷數(shù)據(jù)上傳至英庫(kù)3D 分析規(guī)劃系統(tǒng)工作站，由專業(yè)工程師重建三維影像模型，以輔助手術(shù)方案規(guī)劃和術(shù)中定位。本組2 例患者同時(shí)合并高血壓、糖尿病和血清肌酐＞135μmol/L，5 例患者同時(shí)合并高血壓和糖尿病，6 例患者合并高血壓。按醫(yī)囑術(shù)前給予患者藥物治療，要求血壓控制在90～140/60～90mmHg 范圍內(nèi)（合并糖尿病的患者要求血壓控制在130/80mmHg左右）；糖尿病患者血糖控制在6～10mmol/L 左右；血清肌酐控制在≤135μmol/L，以確保麻醉與手術(shù)安全，利于術(shù)后康復(fù)。本組患者合并癥妥善處理后均達(dá)到手術(shù)要求。

3.2.2 心理護(hù)理及知識(shí)宣教 研究表明［10］，患者對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)存在不同程度的恐懼與焦慮，少數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、悲觀情緒，形成的應(yīng)激反應(yīng)影響其術(shù)后的康復(fù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是近年來(lái)新興的手術(shù)技術(shù)，大部分患者及家屬對(duì)機(jī)器人手術(shù)的理解存在誤區(qū)，以為是醫(yī)生術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)方案讓機(jī)器人單獨(dú)操作，實(shí)際上是醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)操縱機(jī)器人機(jī)械臂完成手術(shù)；另外，由于復(fù)雜腎腫瘤患者術(shù)前檢查和評(píng)估需要的時(shí)間較普通腎腫瘤患者多2～3d，一旦確診為復(fù)雜腎腫瘤，患者及其家屬往往會(huì)表現(xiàn)為緊張、恐慌與焦慮，一時(shí)難以接受疾病的診斷。因此，責(zé)任護(hù)士術(shù)前協(xié)同醫(yī)生向患者及家屬做好相關(guān)知識(shí)介紹，例如將達(dá)芬奇機(jī)器人工作原理，手術(shù)進(jìn)程的介紹，圍手術(shù)期配合事宜，術(shù)后不良反應(yīng)預(yù)防，運(yùn)動(dòng)、飲食注意要點(diǎn)等。并將相關(guān)知識(shí)制作成二維碼與宣教小冊(cè)子；拍攝制作形象、生動(dòng)的術(shù)后康復(fù)小視頻，供患者隨時(shí)觀看，例如術(shù)后床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓、有效拍背與咳痰、起床下地等。通過(guò)各種途徑增加患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及如何做好術(shù)后治療護(hù)理的配合；同時(shí)介紹成功的案例，增強(qiáng)其治療的信心。針對(duì)每位復(fù)雜腎腫瘤患者，入院后由心理聯(lián)絡(luò)員、三級(jí)心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)分，及時(shí)了解和發(fā)現(xiàn)患者心理問(wèn)題并給予個(gè)性化干預(yù)。本組術(shù)前評(píng)估1 例患者焦慮評(píng)分11 分（重度焦慮），1例患者抑郁評(píng)分17 分（中度抑郁），向患者介紹緩解術(shù)前緊張情緒的方法，例如給予音樂(lè)干預(yù)、繪畫［11-12］，并與患者家屬溝通，讓其給予患者更多的關(guān)心，2 例患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒均得到緩解。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 活動(dòng)指導(dǎo) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為［13］，腎部分切除患者術(shù)后臥床1w 甚至更長(zhǎng)時(shí)間，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者的創(chuàng)面更小，恢復(fù)更快，早期下床時(shí)間更早。研究表明［14］，患者早期下床活動(dòng)能減少并發(fā)癥，同時(shí)加快患者的康復(fù)速度。但R.E.N.A.L.評(píng)分≥7 分的復(fù)雜性腎腫瘤，因手術(shù)難度較大，其術(shù)程長(zhǎng)，并有出血多、恢復(fù)慢等問(wèn)題，早期活動(dòng)會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，往往需要更充分的醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)。特別是對(duì)于一些腫瘤多發(fā)、腎門腫瘤及完全內(nèi)生型腫瘤的患者，術(shù)后需主動(dòng)與醫(yī)生充分溝通了解術(shù)中情況，確定患者不會(huì)因?yàn)榛顒?dòng)后誘發(fā)出血情況下才可指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，并且循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)過(guò)程嚴(yán)密觀察患者傷口及引流情況。為了避免患者早期下床活動(dòng)疼痛及增加運(yùn)動(dòng)的依從性，可給予患者超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的全程疼痛管理［15］。本組有3 例腎門腫瘤患者及2 例完全內(nèi)生型腫瘤患者，考慮到術(shù)中創(chuàng)面比較大、縫合比較困難，指導(dǎo)其術(shù)后臥床4d 后下床活動(dòng)，其余77 例患者于術(shù)后第1 天在常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥情況下下床活動(dòng)，無(wú)發(fā)生異常情況。

3.3.2 出血、 尿漏的預(yù)防及護(hù)理 縫合是最有效的止血和防止尿漏的手段， 但復(fù)雜性腎腫瘤部分切除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，較為耗時(shí)［9］，而腎門部腫瘤保留腎單位手術(shù)難度大，通常有些動(dòng)靜脈血管分支直接進(jìn)入瘤體，在切除腫瘤的過(guò)程腎門血管主干或分支容易被剪刀誤切或者在縫合過(guò)程被針誤扎，縫合過(guò)程需減少毗鄰血管分支損傷。本組患者采用從腎門進(jìn)針、從腎實(shí)質(zhì)出針的“裙邊”縫合方法，縫合完畢再仔細(xì)檢查腎門血管主干及分支有無(wú)損失，必要時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)或夾閉，此目的是為了防止出血。同時(shí)要檢查集合系統(tǒng)是否有效閉合，必要時(shí)加針縫合修補(bǔ)，防止尿漏。另外，為了避免患者手術(shù)后誘發(fā)性出血，術(shù)后患者清醒后由護(hù)士協(xié)助翻身，翻身時(shí)讓患者雙手交叉放置胸前，雙腿屈曲，成一字型翻至健側(cè)臥位，背部墊三角枕，1～2h 恢復(fù)平臥，重復(fù)交替；術(shù)后第1 次下床活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助，先讓患者身體移至床旁，搖高床頭至60～90度，患者坐位1min 后雙腿下地，緩慢起身站立1min無(wú)頭暈不適方可行走；教會(huì)患者若咳嗽時(shí)用雙手稍用力由外向內(nèi)環(huán)抱腹部，深吸一口氣，停頓5s 再用力咳嗽將痰液咳出，盡量減少突然增加內(nèi)壓。本組有3 例患者術(shù)后發(fā)生出血，其中2 例患者術(shù)后第2 天腹腔引流管引流出鮮紅色液體250mL 左右，遵醫(yī)囑使用止血藥物，補(bǔ)液，密切觀察患者生命體征及引流量情況，經(jīng)治療3d 出血情況改善。1 例患者術(shù)后第3天主訴腹脹，上洗手間大便后引流管短時(shí)間引出暗紅色體液150mL，伴有頭暈、出汗，測(cè)血壓89/62mmHg，急查腹部CT，結(jié)果顯示腹腔約1 000mL 積血，立即送介入科行介入手術(shù)，并調(diào)整引流管放置位置，治療5d 后患者康復(fù)出院。本組2 例患者出現(xiàn)尿漏，及時(shí)給予患側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后3d 出院。出院后隨訪，2 例患者分別于第10 天和第14 天尿漏愈合返回醫(yī)院拔除支架管。

3.3.3 腎功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后腎功能衰竭是由于潛在的腎臟疾病以及術(shù)后腎實(shí)質(zhì)較少處于高濾過(guò)狀態(tài)所致［16］。為保護(hù)腎功能，術(shù)后護(hù)士每班詳細(xì)記錄尿量，若24h 尿量少于400mL 或無(wú)尿，立即通知醫(yī)生，在排除梗阻原因后，給予利尿、保腎治療；監(jiān)測(cè)24h 出入水量，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；一旦出現(xiàn)高鉀、酸中毒、心力衰竭等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行血液透析治療。本組無(wú)患者發(fā)生腎功能衰竭。

3.3.4 下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理 手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboem-bolism ，VTE ）的危險(xiǎn)因素之一［17］。復(fù)雜腎腫瘤患者術(shù)中特殊的體位擺放，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷都是下肢深靜脈血栓形成的重要高危因素［18］。術(shù)后每小時(shí)觀察患側(cè)下肢感覺(jué)、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚溫度情況。給予患者穿厚棉襪與加蓋毛毯行肢體保暖；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；囑家屬為患者行腓腸肌按摩；指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)肢體血液和淋巴回流。責(zé)任護(hù)士每天采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［19］對(duì)患者進(jìn)行VTE 評(píng)分，當(dāng)VTE 評(píng)分0～2 分（低中危）時(shí)采取穿戴梯度壓力襪配合踝泵運(yùn)動(dòng)等物理預(yù)防；VTE 評(píng)分3～4 分（高危）時(shí)采取物理預(yù)防，增加依諾肝素-克賽或黃達(dá)肝葵納-澤瑞妥預(yù)防用藥（7～10d）；VTE 評(píng)分≥5 分（極高危） 患者采取物理預(yù)防及依諾肝素克賽或黃達(dá)肝葵納-澤瑞妥藥物（30d）。本組1 例患者術(shù)后第2 天訴左下肢脹痛感，行下肢靜脈彩超檢查顯示左下肢深靜脈有1 個(gè)8mm×7mm 血栓，囑患者充分臥床休息，抬高患肢，禁止患側(cè)按摩，給予依諾肝素-克賽6000AxaIU 皮下注射10d 后，下肢脹痛感消失，第12天康復(fù)出院。

4 小結(jié)

本組治療結(jié)果顯示， 達(dá)芬奇機(jī)器人腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤取得較好的效果，由于該手術(shù)是本院新開(kāi)展的手術(shù)方式，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因此，在開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)后，組織醫(yī)生護(hù)士對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并制定了護(hù)理的策略。通過(guò)對(duì)82 例達(dá)芬奇機(jī)器人腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理，認(rèn)為術(shù)前對(duì)復(fù)雜腎腫瘤患者充分評(píng)估、積極控制并存疾病，做好患者心理護(hù)理工作；術(shù)后做好活動(dòng)指導(dǎo)、出血與尿漏預(yù)防、腎功能監(jiān)測(cè)、下肢深靜脈血栓預(yù)防等護(hù)理工作，是患者順利度過(guò)圍手術(shù)期的重要措施。