譚 思 楊 洋 符 嬌

都江堰市人民醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部，611830 四川 成都

2020年全球重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件新冠肺炎疫情暴發(fā)，我國人民生命安全和國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展受到嚴(yán)重影響[1]。醫(yī)院作為疫情防控重點(diǎn)單位，承擔(dān)醫(yī)療救治重任責(zé)無旁貸，但同時(shí)醫(yī)院運(yùn)營也受到了嚴(yán)重的沖擊和挑戰(zhàn)[2]。國內(nèi)調(diào)查顯示，疫情期間患者顧慮醫(yī)院內(nèi)交叉感染，就診意愿降低，住院患者病種結(jié)構(gòu)改變，呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病患者銳減，醫(yī)院門診量同比下降40%，約60%醫(yī)院住院量及手術(shù)量同比下滑50%[3-6]。醫(yī)院如何在患者就診意愿降低、疫情平戰(zhàn)結(jié)合現(xiàn)狀下，恢復(fù)生產(chǎn)、提高醫(yī)院效益是亟需解決的難題，從醫(yī)院整體規(guī)劃入手，進(jìn)行醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整是改變醫(yī)院效益的重要手段。國內(nèi)有學(xué)者運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析評價(jià)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)[7-8]，但是尚無疫情發(fā)生后醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)相關(guān)報(bào)道。本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法，分析疫情發(fā)生前后醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化，評價(jià)醫(yī)院結(jié)構(gòu)調(diào)整對醫(yī)院運(yùn)行的影響，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于四川省成都市某三級甲等醫(yī)院，收集2019年1月1日至2021年6月30日患者住院病案首頁信息、政府會(huì)計(jì)制度財(cái)務(wù)報(bào)表、工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。包括門急診人次、住院人次、平均住院日、手術(shù)人次、四級手術(shù)人次、微創(chuàng)手術(shù)人次、門診收入、住院收入。門診收入明細(xì)項(xiàng)目分為掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入、其他門急診收入；住院收入明細(xì)項(xiàng)目分為床位收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入、其他住院收入。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院運(yùn)行情況

2019—2021年上半年門急診月平均人次、住院月平均人次、平均住院日、手術(shù)月平均人次、四級手術(shù)月平均人次、微創(chuàng)手術(shù)月平均人次均發(fā)生改變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，2019年上半年與2019年下半年運(yùn)行指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2020年上半年較2019年下半年門急診月平均人次下降幅度為29.6%，住院月平均人次下降25.3%，而手術(shù)月平均人次增長24.8%，四級手術(shù)月平均人次，增長41.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年下半年與2020年上半年相比，門急診月平均人次、手術(shù)月平均人次、四級手術(shù)月平均人次上漲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2021年上半年較2020年下半年，門急診月平均人次、四級手術(shù)月平均人次上漲，平均住院日下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2021年上半年門急診月平均人次恢復(fù)至2019年上半年水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；住院月平均人次仍低于2019年上半年，下降15.7%，手術(shù)月平均人次增長58.0%，四級手術(shù)月平均人次、微創(chuàng)月平均手術(shù)均上漲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2019—2021年上半年醫(yī)院運(yùn)行情況

2.2 門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2020年上半年門診收入結(jié)構(gòu)度為10.01%，高于2019年下半年，且治療收入、手術(shù)收入均為負(fù)向變動(dòng)，藥品收入為正向變動(dòng)。

2020年下半年平戰(zhàn)結(jié)合階段醫(yī)院開始結(jié)構(gòu)調(diào)整，為結(jié)構(gòu)變動(dòng)度峰值(16.43%)；其中，治療收入變動(dòng)值正向變動(dòng)6.62%，藥品收入變動(dòng)值負(fù)向變動(dòng)-6.88%； 2021年上半年在2020年下半年的基礎(chǔ)上做增量，掛號收入變動(dòng)值2.43%、檢查收入1.29%、化驗(yàn)收入1.47%。

總體而言，2019—2021年上半年門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)出現(xiàn)大波動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為13.57%。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看：引起門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的項(xiàng)目有藥品收入、掛號收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入。藥品收入為負(fù)向變動(dòng)，僅2020年上半年為正向變動(dòng)；掛號費(fèi)為正向變動(dòng)，主要體現(xiàn)在2021年上半年；化檢收入為正向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入為正向變動(dòng)，且占比逐步升高。見表2。

表2 門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.3 住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2020年上半年住院收入結(jié)構(gòu)度為4.09%，藥品收入、手術(shù)收入、床位收入均為負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入為正向變動(dòng)。

2020年下半年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最低，僅為2.67%，在床位收入為負(fù)向變動(dòng)情況下，治療收入、手術(shù)收入為正向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入、藥品收入負(fù)向變動(dòng)。2021年上半年為結(jié)構(gòu)變動(dòng)度峰值5.73%，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向與2020年下半年一致。

總體而言，2019—2021年上半年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為11.89%。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看：引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的項(xiàng)目有藥品收入、手術(shù)收入、治療收入、化驗(yàn)收入。藥品收入為持續(xù)負(fù)向變動(dòng)，手術(shù)收入和治療收入為正向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入在2021年上半年及2020年下半年由正向轉(zhuǎn)為負(fù)向變動(dòng)。見表3。

2.4 門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2019—2021年上半年藥品收入、掛號收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入是引起門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目，4 項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為87.10% 。見表4。

2.5 住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2019—2021年上半年藥品收入、手術(shù)收入、治療收入、化驗(yàn)收入是引起住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目，4項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為81.38%。見表5。

表3 住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

表4 各項(xiàng)醫(yī)療收入項(xiàng)目對門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率 單位：%

表5 各項(xiàng)醫(yī)療收入項(xiàng)目對住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

研究顯示，新冠肺炎疫情對醫(yī)院運(yùn)營影響具有持續(xù)性，且在疫情暴發(fā)期影響加劇，主要體現(xiàn)在門急診及住院就診量方面，兩者下降幅度均達(dá)25%以上。這與大眾就醫(yī)意愿密切相關(guān)[10-11]，為降低新冠感染風(fēng)險(xiǎn)，患者健康觀念和診療習(xí)慣發(fā)生變化，擇期手術(shù)、非危急重癥患者、呼吸道病人顯著減少。在2020年疫情暴發(fā)期間，根據(jù)國家新冠肺炎防控要求，醫(yī)院采取設(shè)置隔離病區(qū)、緩沖病區(qū)、無過道加床等措施，杜絕院內(nèi)新冠肺炎傳播，開放床位的減少也為醫(yī)院運(yùn)營帶來了壓力及挑戰(zhàn)[12-13]。但2019—2021年上半年四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)量不降反增，剛需醫(yī)療在疫情期間并未受到影響。這也提示醫(yī)院在運(yùn)營思考上應(yīng)結(jié)合醫(yī)院定位，三級醫(yī)院應(yīng)在疑難危重癥治療、高難度手術(shù)上給予大力發(fā)展。平戰(zhàn)結(jié)合階段，門診量逐步恢復(fù)至疫情前，但要警惕門診量的增加是否由單純核酸檢測增多導(dǎo)致。在做好疫情防控工作同時(shí)，通過開設(shè)特色門診、線上門診、術(shù)后隨訪門診等，吸引患者多方式就醫(yī)。住院量仍受疫情影響較大，但手術(shù)特別是高難度手術(shù)得到了發(fā)展，調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)，發(fā)展外科是形勢所驅(qū)也是契機(jī)。

近年來，門診收入結(jié)構(gòu)波動(dòng)較大，易受外界因素影響。2020年上半年受新冠疫情影響，藥品收入正向改變，治療收入負(fù)向改變,門診收入結(jié)構(gòu)調(diào)整有待進(jìn)一步提高。2021年上半年門診治療收入及手術(shù)收入占門診總收入22.1%，如何穩(wěn)步提升治療收入、手術(shù)收入是門診結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)。其次，收入結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了較大變動(dòng)。其中，藥品收入在門診及住院結(jié)構(gòu)變動(dòng)中貢獻(xiàn)率最大，藥品比例的下降客觀上為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出了空間，有力支撐了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化[14]。但需要注意的是，藥品收入占比降低騰出的空間能否完全轉(zhuǎn)化為新的利潤增長點(diǎn)。衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)均為正向變動(dòng)，提示逐年上漲，與國家公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入趨勢變動(dòng)類似。該項(xiàng)收入在門診收入中的貢獻(xiàn)率為13.6%，且逐年遞增，在住院收入中的貢獻(xiàn)率為8.8%，逐年遞減。從全國層面看，國家出臺(tái)衛(wèi)生材料零加成政策及加強(qiáng)高值耗材監(jiān)管力度等措施，使衛(wèi)生材料收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和貢獻(xiàn)率近2年有所下降，提示向好的改革趨勢[15],合理控制衛(wèi)生材料費(fèi)用的上漲是控制醫(yī)療費(fèi)用攀升的重點(diǎn)領(lǐng)域[16-17]。

2017年《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例[18-19]。2021年在疫情考驗(yàn)下，醫(yī)院通過內(nèi)科病區(qū)整合、外科專業(yè)化、急診出診零延遲、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等措施，提升急危重癥患者救治能力，提高醫(yī)療服務(wù)收入，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。 2019—2021年上半年住院結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大為藥品收入負(fù)性改變，其次為手術(shù)收入和治療收入貢獻(xiàn)率正向改變。其中，2021年上半年手術(shù)收入和治療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，這恰恰也是國家醫(yī)改的重點(diǎn)和要求。因此，在新冠肺炎疫情醫(yī)院業(yè)務(wù)量急劇下降情況下，醫(yī)院應(yīng)積極開展結(jié)構(gòu)調(diào)整，降低藥品及衛(wèi)生材料消耗，提高手術(shù)及治療收入，逐步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。