劉秋蓮 劉海蕓 張水生

近年來，淋巴瘤一直位列我國癌癥發(fā)病與死亡的前10位，準確判斷是否發(fā)生淋巴瘤細胞骨髓侵犯是臨床進行準確分期并及時調(diào)整治療方案的重要依據(jù)[1]。不同病理類型淋巴瘤發(fā)生骨髓侵犯差異較大[2]多有報道，但骨髓穿刺部位不同對淋巴瘤骨髓侵犯的影響在國內(nèi)罕見報道?，F(xiàn)將我院收治的2例淋巴瘤骨髓侵犯報告如下，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討骨髓骨穿不同部位對淋巴瘤骨髓侵犯診斷的影響。

1 病例資料

例1，男性患者，51歲。左下肢疼痛2月余，當?shù)匮礛RI提示T12、L5椎體及L5椎體棘突異常信號影，骨轉(zhuǎn)移待排。于2019年7月26日至我院就診。查體：全身皮膚黏膜鞏膜無蒼白、黃染、瘀點、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無胸骨壓痛，未捫及肝脾，左側(cè)大腿輕中度疼痛，腰椎叩擊痛陽性，患病以來，精神、飲食、睡眠尚可，體重下降2 Kg。輔助檢查：血常規(guī)WBC 10.19×109/L，Hb 132 g/L，PLT 306×109/L。生化ALP 156 IU/L，ADA 26.7 U/L，LDH 676 IU/L，GR 120.3 U/L，BUN 9.31 mmol/L。凝血APTT 24.9 s，F(xiàn)iB-C 4.94 g/L，D-Dimer 1.18 mg/L。腫瘤指標正常。胸部CT未見異常。SPE/CT示右側(cè)第4、5、6前肋，第12胸椎放射性濃聚灶，第5腰椎、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性分布不均勻及稍高放射性增高區(qū)，性質(zhì)待定，骨轉(zhuǎn)移待除外。PET/CT提示淋巴瘤可能。第1次骨髓細胞形態(tài)學(xué)(右側(cè)髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可見一類分類不明細胞，占70%。該類細胞大小不一，少數(shù)個體巨大，多數(shù)個體中等，外形圓形或類圓形，核型以圓形為主，少數(shù)可見凹陷或不規(guī)則，偶見雙核，核染色質(zhì)粗糙，多數(shù)核仁明顯，1～4個，胞質(zhì)量少至豐富，染淡藍色或深藍色，胞質(zhì)中無顆粒(附圖1A箭頭所指)。該類細胞POX染色呈陰性。骨髓診斷：淋巴瘤細胞白血病待排。第2次骨髓細胞形態(tài)學(xué)(左側(cè)髂后上棘穿刺)：接近大致正常骨髓象(附圖1B)。免疫分型：未檢測到淋巴細胞比例增高及異常淋巴細胞群。第3次骨髓細胞形態(tài)學(xué)(右側(cè)髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可見形態(tài)同第1次骨髓的分類不明細胞占51%(附圖1C箭頭所指)。免疫分型：檢測到異常成熟B淋巴細胞(CD20強陽性，CD19、FCM-7、CD200、IgM 、CD22、HLA-DR、kappa陽性，CD38、CD23弱陽性，CD24少部分陽性，CD10、CD13、CD103、CD11c、CD25、lambda、CD5、CD8、CD7、CD3、CD4、CD117、CD34等陰性)占有核細胞計數(shù)的23.5%，符合CD5(-)CD10(-)成熟B細胞淋巴瘤。患者未行淋巴結(jié)活檢，最終診斷惡性淋巴瘤，自動出院。

例2，男性患者，51歲?；颊?月前因上背部疼痛于當?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳，未見好轉(zhuǎn)。1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，先后至不同三甲醫(yī)院就診，查血常規(guī)示：WBC 7.7×109/L，RBC 2.96×1012/L，Hb 83 g/L，PLT 430×109/L，CRP 267.7 mg/L，胸部CT示：左肺少許炎癥，兩側(cè)少量胸腔積液。予頭孢地尼抗感染及胸腺肽腸溶片加強免疫治療。為求進一步診治于2020年5月18日入住我院。查體：全身皮膚黏膜鞏膜無黃染，有蒼白、無出血點、瘀斑、紫紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨有壓痛，未捫及肝脾，患病以來，精神、飲食、睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.2×109/L，Hb 60 g/L，PLT 278×109/L。生化TP 55.7 g/L，ALB 21.5 g/L，IBIL 3.2 μmol/L，AST 45 IU/L，GGT 80 IU/L，ALP 156 IU/L，CHE 4279 IU/L，TG 2.38 mmol/L，HDL 0.53 mmol/L，LDL 3.66 mmol/L，UA 450 μmol/L，β2-MG 6.94 mg/L，GLU 10.3 mmol/L，HbAlc 8.3%，LDH 1143 IU/L，K+3.4 mmol/L，P 1.41 mmol/L。凝血FiB-C 5.20 g/L，D-Dimer 3.37 mg/L，F(xiàn)DP 23.96 mg/L，ATⅢ、PT、APTT正常。尿常規(guī)+尿沉渣、大便常規(guī)正常。腫瘤指標NSE 64.74 ng/ml，SF>2000 ng/ml，CA125 43.95 U/mL。PCT 0.32 ng/ml，CRP 222 mg/L。VitB12：2155.8 pg/ml，葉酸正常。免疫球蛋白 IgM 0.38 g/L，K-輕鏈 4.56 g/L。BK、JC、EB、GC病毒均陰性。彩超示全身多處淺表淋巴結(jié)稍大，可見：二尖瓣少量反流、三尖瓣少量反流，肝囊腫、肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，雙腎腫大、實質(zhì)回聲增強，前列腺鈣化，脾、胰、膀胱、甲狀腺未見明顯異常。胸部CT示兩肺感染并雙側(cè)胸腔積液，兩肺下葉節(jié)段性膨脹不全；主動脈瓣及冠脈鈣化；肝內(nèi)鈣化灶。顱腦MRI示腦內(nèi)少量缺血灶；輕度腦萎縮，大枕大池；副鼻竇炎，鼻中隔偏曲，右側(cè)中耳炎。PET/CT示軀干骨、骨盆及部分四肢骨、顱骨彌漫性代謝明顯增高；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀代謝增高；胰腺體部稍低密度影，代謝增高；雙腎體積增大，彌漫性代謝增高；大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛密度稍高，代謝輕度增高，右心房壁局限性代謝增高，考慮淋巴瘤并骨髓、肝臟、胰腺、腎臟、甲狀腺、腹膜、右心房壁浸潤可能性大，請結(jié)合骨髓病理。第1次骨髓細胞形態(tài)學(xué)(右側(cè)髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可見大量分類不明細胞，占66.25%，該類細胞大小不一，外形圓形或類圓形，核型圓形或橢圓形，偶見花瓣狀核，核染色質(zhì)多數(shù)細顆粒狀，少數(shù)顆粒狀，核仁較清晰，1～3個，無色或暗藍色，胞質(zhì)量少至中等，染成藍色或淡藍色，極少數(shù)胞質(zhì)中可見少許紫紅色顆粒(附圖1D箭頭所指)。該類細胞POX染色呈陰性。骨髓診斷：淋巴瘤細胞白血病待排。患者骨髓干抽，未行免疫分型檢查。骨髓病理(HE染色)：幼稚細胞增生，彌散或灶性分布。骨髓病理(HE+Gomori)：異常B淋巴細胞增生，考慮B細胞淋巴瘤骨髓浸潤可能(不排除大B細胞淋巴瘤)。第2次骨髓細胞形態(tài)學(xué)(胸骨穿刺)：可檢見分類不明細胞占4.5%(附圖1E箭頭所指)。免疫分型：原始區(qū)域細胞約占有核細胞1%，分布散在。第3次骨髓細胞形態(tài)學(xué)(左側(cè)髂后上棘穿刺)：可檢見60.25%的分類不明細胞，形態(tài)同第1次骨髓中的異常細胞(附圖1F箭頭所指)。免疫分型：異常細胞約占有核細胞的2%，主要表達HLA-DR、CD19、CD20、CD22、CD38、CD58、FMC-7、sKappa。提示：可見異常B淋巴細胞。患者最終診斷彌漫大B細胞淋巴瘤并行化療。

注：A為(病例1)第1次骨髓 10×100倍；B為(病例1) 第2次骨髓 10×100倍；C為(病例1) 第3次骨髓 10×100倍；D為(病例2)第1次骨髓 10×100倍；E為(病例2) 第2次骨髓 10×100倍；F為(病例2) 第3次骨髓 10×100倍。

2 討論

淋巴瘤是一種起源于淋巴結(jié)的惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，惡性程度高，具有極高的誤診漏診率。早期診斷及分期對治療方案選擇及預(yù)后判斷具有重大意義[3]。骨髓是淋巴瘤常見的淋巴結(jié)外受累部位，確診時已有骨髓侵犯的患者，Ann Arbor分期即為Ⅳ期，多數(shù)患者腫瘤負荷較高且伴有明顯的淋巴結(jié)外侵犯，預(yù)后不良[4]。骨髓涂片檢查可直接觀察細胞形態(tài)特征，對于淋巴瘤骨髓侵犯的快速診斷及療效判斷具有極大價值。淋巴瘤侵犯骨髓時，可以骨髓中原始+幼稚淋巴細胞≥5%為標準，將侵犯程度分為淋巴瘤侵犯骨髓癥狀與淋巴瘤細胞白血病[5-6]。

由于淋巴瘤細胞侵犯骨髓呈跳躍性播散的特點及合并骨髓纖維化時導(dǎo)致干抽[7]，骨髓陽性檢出率受骨髓穿刺部位影響較大。第1例病例中，第1、3次骨髄標本可見高比例淋巴瘤細胞，第2次骨髓象正常；第2例病例中，第1、3次骨髓亦檢出高比例淋巴瘤細胞，第2次骨穿淋巴瘤細胞僅占4.5%。上述差異均表明，淋巴瘤侵犯骨髓具有灶性浸潤的特點，易受取材部位的影響。骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查可能假陰性，易漏診。因此，骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查陰性，不能排除淋巴瘤細胞發(fā)生骨髓浸潤。臨床工作中，應(yīng)多部位穿刺提高骨髓侵犯陽性率，并結(jié)合病理活檢、免疫分型、遺傳學(xué)及PET/CT檢查。多項目聯(lián)合檢查在判斷患者骨髓侵犯方面可優(yōu)勢互補，提高診斷準確率[8]。