張保軍 王 凱 王麗華 房蘭天 孟瑞霞

卵巢癌是一種發(fā)生在卵巢的惡性腫瘤，是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，其死亡率位于婦科腫瘤的第二位[1]。有流行病學表示，世界范圍內(nèi)每年有>22萬的新發(fā)卵巢癌，且該病死亡人數(shù)到14萬左右[2]；國外有報道指出，卵巢癌在某些發(fā)達國家死亡極高，在美國，婦科腫瘤的首位致死原因是卵巢癌[3]。卵巢根治術(shù)對于早期卵巢癌具有積極治療效果，是臨床治療未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移卵巢癌的首要治療措施。然而多數(shù)患者術(shù)后均伴隨劇烈疼痛，對患者生理、心理及術(shù)后康復(fù)均造成嚴重影響。靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前我國臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，PCIA靈活，簡便，對患者術(shù)后疼痛具有相當顯著的效果，但PCIA對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求較大，極易引起惡心、嘔吐及藥耐等副作用。近年來，有學者指出，超聲引導下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)在腹部術(shù)后慢性疼痛的緩解方面效果較好[4]。但該方式鮮少用于卵巢癌術(shù)后，且QLB對于能否減少卵巢癌術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量、改善術(shù)后認知障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)及安全性等方面有待分析。因此，本文通過QLB探討其對卵巢癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、認知狀態(tài)及不良反應(yīng)的影響，為臨床卵巢癌患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供新的方法及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，選取2019年3月至2020年11月收入醫(yī)院的擇期性卵巢癌根治術(shù)的患者76例為研究對象。納入標準：(1)符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南(第四版)》[5]；(2)經(jīng)影像學及病理學檢查確診為卵巢癌；(3)患者身體情況允許，且無手術(shù)禁忌癥；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)患者臨床資料完整。排除標準：(1)對本研究藥物過敏；(2)合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；(3)艾滋病感染者或其他傳染性疾??；(4)合并精神類疾病或交流障礙。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同將患者分為研究組與對照組；研究組39例，年齡22～59歲，平均年齡(44.35±5.46)歲；孕次1～5次，平均孕次(1.25±0.16)次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次(1.94±0.25)次；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期18例；病理類型：漿液性27例，黏液性12例；對照組37例，年齡23～59歲，平均年齡(44.29±5.41)歲；孕次1～5次，平均孕次(1.21±0.17)次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次(1.98±0.24)次；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例；病理類型：漿液性27例，黏液性10例。兩組患者一般資料比較無意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者入室前無特殊用藥，入室前檢測血壓、心電圖及血氧飽和度等情況，開放靜脈通路，并給予吸氧，兩組患者麻醉方式均為全麻。

研究組患者麻醉前給予超聲下QLB。0.03～0.04 mg/kg咪達唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mg，國藥準字：H20031037)靜脈輸注。患者取側(cè)臥位，穿刺部位消毒、鋪巾、套無菌探頭保護套后行超聲下QLB。將超聲探頭置于髂嵴間腋中線水平，并向腋后線緩慢移動，進行掃描，獲得成像平面并找到穿刺平面(胸腰筋膜)。固定探頭，以0.5%利多卡因(生產(chǎn)廠家：國藥集團容生制藥有限公司，規(guī)格：10 ml，國藥準字：H20063856)1～2 cm局部浸潤麻醉后，將22 G、120 mm的神經(jīng)刺激針由外向內(nèi)平面進針，進入胸腰筋膜層。注入1 ml生理鹽水進行注水試驗以確定針尖位置，回抽無血后，單次注射0.25%布比卡因(生產(chǎn)廠家：江西青峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 ml，國藥準字：H20090253)15 ml，對側(cè)同上。對照組在麻醉前不進行任何處理。

麻醉方式：兩組患者均進行全身麻醉，給予0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：250 μg，國藥準字：H20054256)、2～3 mg/kg異丙酚(生產(chǎn)廠家：意大利科登制藥公司，規(guī)格：500 mg，國藥準字：H20130537)、0.2 mg/kg順式阿曲庫(生產(chǎn)廠家：意大利葛蘭素史克制造有限公司，規(guī)格：10 mg，國藥準字：H20160279)行誘導麻醉，并行氣管插管。給予1.5%～2%七氟烷(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 ml，國藥準字：H20070172)麻醉吸入維持。術(shù)中可視情況相應(yīng)增加給予舒芬太尼，術(shù)后PCIA藥物均以舒芬太尼為主。

1.3 觀察指標

(1)對比兩組患者手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間及術(shù)后24 h舒芬太尼用量。(2)通過疼痛視覺模擬評分法(visual ana1ogue scale，VAS)[6]評估患者術(shù)后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h的疼痛程度。量表總分10分，分值越高代表疼痛越大。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h及術(shù)后1周根據(jù)簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]對患者的認知功能進行評價。分值為0～30分，分值越高說明認知狀態(tài)越好。(4)觀察兩組患者麻醉后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)及POCD發(fā)生率，包括嗜睡、心率加快、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間及舒芬太尼用量

研究組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間及術(shù)后24 h舒芬太尼用量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間及舒芬太尼用量比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

研究組各時間段VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 對比兩組患者手術(shù)前后MMSE評分

研究組術(shù)后24h及72h MMSE評分高于對照組(P<0.05)；而其余時間比較無意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較分)

2.4 對比兩組患者不良反應(yīng)及POCD發(fā)生率

研究組不良反應(yīng)及POCD發(fā)生率均低于對照組(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)及POCD發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

卵巢癌是發(fā)生在女性生殖系統(tǒng)的腫瘤，我國每年新增卵巢病例約有5.2萬人，死亡人數(shù)約有2.3萬人。近10年來，我國卵巢癌的發(fā)病率逐年增長(約30%左右)，且死亡率也逐漸增加(約18%左右)[8]。手術(shù)是治療早期卵巢癌的標準措施。有研究發(fā)現(xiàn)，早期卵巢癌治愈率高達80%～90%左右，故手術(shù)對早期卵巢癌具有積極的治療作用[9]。術(shù)后疼痛是機體受到傷害刺激后的一種反應(yīng)，是諸多手術(shù)后必然存在的反應(yīng)。術(shù)后疼痛若不能在初始的狀態(tài)下被充分控制，極有可能會發(fā)展為慢性疼痛，其性質(zhì)也可由疾病傷害性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性或混合性疼痛，持續(xù)半邊甚至更久[10]。PCIA是目前臨床最常用的鎮(zhèn)痛方式，但對于改善患者POCD作用較小。POCD是患者術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是一種記憶力。集中力和信息處理能力方面發(fā)生障礙及人格發(fā)生改變的神經(jīng)受損疾病。有研究表示，超聲引導下QLB可有效改善諸多患者術(shù)后認知功能損傷及術(shù)后疼痛，以改善遠期預(yù)后[11]。

超聲引導下QLB是從腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block， TAPB)的基礎(chǔ)上提出的圍繞腰方肌進行的一種新的軀干阻滯方法。有研究表示，QLB中局部麻醉藥擴散的位置距離神經(jīng)軸突和交感干更近，使其不僅有TAPB的效果，且在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和對內(nèi)臟痛的削弱方面有更明顯的優(yōu)勢[12-13]；也有研究表示，QLB可有效減少術(shù)后麻醉藥物用量，對術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量也具有積極作用[14]。本研究結(jié)果表示，研究組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間及術(shù)后24 h舒芬太尼用量均低于對照組；研究組各時間段VAS評分均低于對照組，與上述結(jié)果一致，提示超聲引導下QLB能減少術(shù)后麻醉藥物用量，改善麻醉蘇醒質(zhì)量，增強鎮(zhèn)痛效果。分析與超聲引導下QLB入路有關(guān)，QLB中進入椎旁間隙的局麻藥物較多，更容易浸潤到腹橫肌群以上至胸段椎旁間隙或者胸腰平面，得到更廣泛的鎮(zhèn)痛作用。

手術(shù)本身就可能是認知障礙的危險因素，而麻醉與POCD亦具有相關(guān)性。相關(guān)研究表示，麻醉在術(shù)后認知功能下降中的作用包括麻醉劑種類、麻醉藥劑量與年齡及疾病之間具有潛在聯(lián)系[15]。本研究通過MMSE評分對患者進行評估發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后24 h及72 h MMSE評分高于對照組，提示QLB有利于改善卵巢癌患者術(shù)后短期內(nèi)的認知功能，減少神經(jīng)損傷。推測可能與QLB能顯著減少患者麻醉藥物用量有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組不良反應(yīng)及POCD發(fā)生率均低于對照組，提示QLB安全性較高，且能減少POCD發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導下QLB能有效減少卵巢癌患者術(shù)后麻醉藥物用量、不良反應(yīng)，并提高麻醉蘇醒質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果及MMSE評分。本研究樣本數(shù)量較少，且由于QLB是近年來新興的阻滯技術(shù)，故其具體作用機制及效果還有待大量臨床實驗進一步證實。