竇麗 賀權(quán)澤通訊作者

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院） 江蘇蘇州 215002）

人工流產(chǎn)指在妊娠最初3 個月內(nèi)（12 周），通過器械或藥物的方式，人為終止早期妊娠的方法。該技術(shù)主要作為避孕失敗、意外妊娠或由于因疾病不宜繼續(xù)妊娠的補(bǔ)救措施[1]。2016 年，Lancet 報道從2010～2014 年全球每年5630 萬例人工流產(chǎn)，其中73%例為已婚婦女。2019 年《中國健康衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》表明，2016～2018 年，我國人工流產(chǎn)與活產(chǎn)比由52.2%上升到64.1%[2]。近年探討人工流產(chǎn)與婦女妊娠風(fēng)險的研究較少，故利用我院2020 年產(chǎn)前無創(chuàng)篩查婦女的歷史妊娠信息，評估人工流產(chǎn)對女性后續(xù)妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2020 年1 月至2020 年12 月在我院進(jìn)行產(chǎn)前無創(chuàng)篩查（NIPT），且有不良妊娠史女性共2,122 人，其中133 位有人工流產(chǎn)史（研究對象），1,989 位無人工流產(chǎn)史（對照組）。

1.2 信息收集與入組標(biāo)準(zhǔn) 由統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床工作人員，采用統(tǒng)一的檢測知情同意告知書，開展檢測前知情告知和檢測者信息采集。內(nèi)容主要包括：①一般情況：女性及配偶年齡、長期居住地址、妊娠和分娩次數(shù)、受孕方式等；②不良妊娠情況：自然流產(chǎn)、引產(chǎn)、稽胎流產(chǎn)、宮外孕以及生化妊娠數(shù)量。③產(chǎn)前普通唐氏篩查情況。入組標(biāo)準(zhǔn)：孕周>12 周女性，受檢者無不適合妊娠的疾病、異體輸血、腫瘤、家族遺傳病史、器官移植以及可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的細(xì)菌或病毒感染。參與者均簽署檢測知情同意書且成功檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒存在明確器官異常、鼻骨過短或缺失，NT 嚴(yán)重增厚（>3.5mm）。

1.3 不良妊娠結(jié)局歸類 不良妊娠歸納為以下8 類：胚胎停育、妊娠中期自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)、引產(chǎn)、生化妊娠、異位妊娠以及其它情況（單純?nèi)斯ち鳟a(chǎn)不屬于不良妊娠）。胚停指妊娠9 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的胚胎停止發(fā)育（空囊，無胎心和胚芽納入胚停），9 周至12 周的胚胎停育為胎停。將稽留流產(chǎn)以及大于12 周發(fā)生的自然流產(chǎn)歸為妊娠中期自然流產(chǎn)。根據(jù)自然流產(chǎn)定義[1]，將胚胎停育以及妊娠中期自然流產(chǎn)合并為“自然流產(chǎn)”進(jìn)行研究。本研究將引產(chǎn)定義為：妊娠12 周后，因母體或胎兒方面的原因，用人工方法結(jié)束妊娠的情況。異位妊娠（宮外孕），指胚胎在子宮外著床妊娠。生化妊娠：超聲檢查中檢測不到孕囊，但外周血中可以檢測到HCG 升高或者尿妊娠試驗陽性，提示受精卵著床失敗，多發(fā)生在妊娠5 周內(nèi)。其它異常包括：出生后發(fā)現(xiàn)的智力、發(fā)育異常、新生兒（出生后3月）夭折以及胎膜早破等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用R 軟件（Ver：3.6）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。本研究使用不良妊娠的數(shù)量和比率，通過X2檢驗比較組間差異，進(jìn)行單因素分析。同時對OR>1 的不良妊娠分組進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，對象的臨床基本信息作為協(xié)變量引入回歸分析，計算優(yōu)勢比（OR）值和各自95%置信區(qū)間（95%CI）。研究中P＜0.05 認(rèn)為對照組與樣本組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)論

2.1 研究對象的一般情況 2020 年1 月至2020 年12 月我院進(jìn)行產(chǎn)前無創(chuàng)篩查，且有不良孕產(chǎn)史的女性共2,122 人（約檢測總?cè)藬?shù)1/5），其中133（6.2%）人有人工流產(chǎn)史。133 人不良妊娠分布以及人工流產(chǎn)數(shù)量情況（數(shù)量和比例）見表1。

表1 人工流產(chǎn)史女性不良妊娠情況分析

2.2 不良妊娠單因素分析 在比較的5 種基本信息中（妊娠次數(shù)、生育次數(shù)、女性年齡、配偶年齡、BMI），妊娠次數(shù)與分娩次數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。單因素不良妊娠結(jié)局分析顯示，較無人工流產(chǎn)史的女性，有人工流產(chǎn)史的女性發(fā)生胚胎停育概率高2.12 倍，發(fā)生自然流產(chǎn)概率高1.76 倍。雖統(tǒng)計結(jié)果提示，發(fā)生妊娠中期自然流產(chǎn)、異位妊娠和其它異常的概率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但妊娠中期自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險提高1.37 倍；異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險高1.33倍；其它異常發(fā)生的風(fēng)險高1.18 倍。說明以上3 種類型的不良妊娠發(fā)生概率有高于無人工流產(chǎn)經(jīng)歷女性的趨勢，人工流產(chǎn)是可能誘發(fā)此類不良妊娠的潛在風(fēng)險因素。具體表2。

表2 不良妊娠結(jié)局情況分析結(jié)果

2.3 不良妊娠多因素分析

將單因素分析結(jié)果中OR 值大于1 的不良妊娠類型，以檢者年齡、配偶年齡、妊娠次數(shù)以及生育次數(shù)作為協(xié)變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。分析結(jié)果顯示，有人工流產(chǎn)史女性，發(fā)生胚胎停育以及自然流產(chǎn)的風(fēng)險依舊顯著高于無人工流產(chǎn)女性。人工流產(chǎn)可能成為發(fā)生胚胎停育（OR：2.23）或自然流產(chǎn)（OR：1.59）的獨(dú)立危險因素（均P<0.05）。該結(jié)果在以下的兩種抽樣檢驗中均被驗證（見表3）。抽樣方法1：從對照組中隨機(jī)抽取3 倍于樣本（133×3）的數(shù)據(jù)構(gòu)成新對照組，分別進(jìn)行獨(dú)立驗證，并重復(fù)10 次。抽樣方法2：從對照組中分別隨機(jī)抽取1 至10 倍于樣本數(shù)據(jù)構(gòu)成新對照組，進(jìn)行獨(dú)立驗證。

表3 人工流產(chǎn)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來我國人工流產(chǎn)數(shù)量呈逐年上升趨勢，女性多次流產(chǎn)的情況并不少見，年輕未育女性比例高[3]。已有的研究提示，有既往人工流產(chǎn)經(jīng)歷的女性在再次妊娠時發(fā)生先兆流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局的概率高于普通女性或容易發(fā)生妊娠困難（多年不孕）[4]。

對于人工流產(chǎn)的方式，既往的研究提示，目前負(fù)壓吸引手術(shù)在計劃生育的比重正在逐年增加。根據(jù)李丹等對上海市全區(qū)12 所開展計劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2002～2010 年的進(jìn)行歷年趨勢分析[5]。10 年間，藥物流產(chǎn)術(shù)占計劃生育手術(shù)總數(shù)比例，從23.21%逐漸下降到13.07%，負(fù)壓吸引手術(shù)的比重從35.22%逐年上升到43.76%。宮內(nèi)放置節(jié)育器的比例從13.98%逐年下降到10.22%；取出節(jié)育器手術(shù)的比例從24.79%逐年上升至29.54%。以上的這些情況加劇非意愿妊娠的可能性，并間接提高由于子宮內(nèi)膜受損，導(dǎo)致再次妊娠中發(fā)生胚?；蜃匀蝗焉锏娘L(fēng)險。2007 年Virk J 研究發(fā)現(xiàn)，孕早期的藥物流產(chǎn)（人工流產(chǎn)的一種方式）不會提高后期的自然流產(chǎn)風(fēng)險，藥物流產(chǎn)較抽吸和刮取子宮流內(nèi)容物安全[6]。

本研究中，通過對歷史不良妊娠結(jié)局的調(diào)查，提示人工流產(chǎn)對后期女性妊娠的不良影響，主要影響胚胎的早期發(fā)育，提高自然流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險是臨床主要形式。本研究在信息收集上有如下局限：①缺乏對不良妊娠高危暴露因素的記錄。②缺乏對懷孕當(dāng)時所服用的藥物名稱、劑量及時間的記錄。雖然本研究未在更廣的范圍內(nèi)討論誘發(fā)不良妊娠的其它因素，但以上分析提示：人工流產(chǎn)與女性后期不良妊娠存在相關(guān)性，且與研究結(jié)果相符，因此避免人工流產(chǎn)以及人工流產(chǎn)方式選擇，所引起的遠(yuǎn)期妊娠不良后果，都應(yīng)引起育齡女性的足夠重視。