尚坤，支慧#，樊茹佳

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院1麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，2婦科，鄭州 450003

宮頸癌是指原發(fā)于子宮陰道部及宮頸管的常見(jiàn)的惡性腫瘤，宮頸癌已成為威脅女性生命健康的主要因素之一。世界衛(wèi)生組織發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增宮頸癌約57萬(wàn)例，病死例數(shù)達(dá)31萬(wàn)例。宮頸癌主要由生殖道感染高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）引起，隨著宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）和HPV聯(lián)合篩查方法逐漸被人們所接受，宮頸癌的發(fā)病率有所降低。但由于中國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，宣傳不到位，宮頸癌的發(fā)病率仍較高，中國(guó)宮頸癌發(fā)病人數(shù)占全球18.6%。手術(shù)是早期宮頸癌的首選治療方法，并根據(jù)術(shù)后情況決定是否進(jìn)行放化療輔助治療。傳統(tǒng)開(kāi)腹的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于宮頸癌中，可有效改善患者的預(yù)后。由于手術(shù)帶來(lái)的疼痛和患者對(duì)疾病本身的恐懼，治療過(guò)程中難免會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒，因此，圍手術(shù)期給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其康復(fù)。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系治療效果和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，效果明顯。因此，本研究觀察了醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)對(duì)宮頸癌手術(shù)患者心理狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月河南省人民醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸病變的診斷與治療》中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②術(shù)前未接受過(guò)放化療；③接受根治性或姑息性手術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②合并嚴(yán)重臟器功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾病及其他惡性腫瘤；④合并視聽(tīng)障礙；⑤有盆腔手術(shù)史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入111例宮頸癌患者，將2018年9月至2019年8月接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者作為對(duì)照組（n=56），將2019年9月至2020年9月接受醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)的患者作為觀察組（n=55）。觀察組年齡34～58歲，平均（49.26±2.41）歲；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期30例；文化程度：初中及以下19例，高中及以上36例。對(duì)照組年齡36～58歲，平均（49.49±2.25）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期12例，Ⅲ期29例；文化程度：初中及以下21例，高中及以上35例。兩組患者年齡、文化程度和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，所有患者術(shù)前均給予健康宣教，耐心講解手術(shù)流程，關(guān)注患者的心理健康，必要時(shí)給予心理干預(yù)；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后給予體位護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；同時(shí)保持病房環(huán)境干凈整潔，定時(shí)通風(fēng)，關(guān)注患者術(shù)后傷口紅腫感染情況。干預(yù)4周，若患者出院，則通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行干預(yù)。

觀察組患者給予醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)，為期4周，具體包括以下5個(gè)方面：①設(shè)立專門干預(yù)小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員由本科室醫(yī)師和護(hù)士及2名心理醫(yī)師共同組成，對(duì)小組成員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通能力培訓(xùn)。醫(yī)師和護(hù)士共同深入討論查房、疾病監(jiān)測(cè)等步驟，針對(duì)患者病情、手術(shù)方案制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，術(shù)前分工明確，確保術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案制訂、護(hù)理療效評(píng)估等步驟有序進(jìn)行。責(zé)任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)術(shù)前病情評(píng)估、手術(shù)方案制訂、給藥方案及術(shù)后支持治療，責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理工作、評(píng)估護(hù)理效果、健康宣教及術(shù)后隨訪工作。②術(shù)前護(hù)理，分別從醫(yī)師和護(hù)士?jī)蓚€(gè)角度對(duì)患者進(jìn)行健康教育，評(píng)估患者的心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛程度和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整干預(yù)措施。術(shù)前幫助患者疏導(dǎo)緊張、焦慮等負(fù)性情緒，緩解其對(duì)手術(shù)的恐懼，提高患者治療的信心。護(hù)理人員在醫(yī)師的協(xié)助下，完成手術(shù)室器械設(shè)施、敷料、急救用品等清單，優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理流程，提高醫(yī)護(hù)溝通效率。③術(shù)中護(hù)理，手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師依據(jù)手術(shù)的具體情況告知護(hù)士護(hù)理要點(diǎn)，并對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行指導(dǎo)；護(hù)士及時(shí)將各監(jiān)測(cè)指標(biāo)和應(yīng)激狀態(tài)反饋給醫(yī)師，以便調(diào)整下一步操作。術(shù)中維持手術(shù)室溫度，盡可能地降低環(huán)境對(duì)患者的影響。④術(shù)后護(hù)理，由干預(yù)小組成員對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)估，分別從治療和護(hù)理的角度制訂個(gè)性化術(shù)后干預(yù)方案，并采用講座、視頻等形式強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)理念。手術(shù)結(jié)束后，干預(yù)小組成員積極與患者及其家屬交流，告知其手術(shù)情況，強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)。護(hù)理人員密切關(guān)注患者術(shù)后生命體征，建立靜脈通道，并進(jìn)行傷口管理、尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、引流管護(hù)理和飲食護(hù)理。囑患者多飲水，避免尿路感染；出院后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以不感到勞累為度；保持外陰衛(wèi)生以免感染；囑患者家屬多給予患者鼓勵(lì)和支持。⑤每天交接班時(shí)，醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者身體狀況、治療和護(hù)理工作進(jìn)行討論，對(duì)存在的護(hù)理難題進(jìn)行分析探討并提出改進(jìn)方法，醫(yī)師與護(hù)士間對(duì)彼此的工作相互評(píng)價(jià)，指出不足并提出建議。若患者出院，則通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行干預(yù)。所有患者均遵醫(yī)囑到院復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間截至2021年4月30日。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間。②干預(yù)前后，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，HAMA和HAMD的總分分別為56分、68分，評(píng)分越高患者的焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。③干預(yù)前后，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）評(píng)估兩組患者的應(yīng)對(duì)積極性，包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)維度總分0～25分，面對(duì)維度評(píng)分越高、回避和屈服維度評(píng)分越低，表示患者的應(yīng)對(duì)積極性越好。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹痛、腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分的比較

2.3 應(yīng)對(duì)方式的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)CMQ各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者面對(duì)評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，回避和屈服評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前（P﹤0.01），且觀察組患者面對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，回避和屈服評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表 3）

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.45%（3/55），低于對(duì)照組患者的17.86%（10/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.128，P=0.042）。依據(jù)文化程度對(duì)兩組再分組，結(jié)果顯示，初中及以下觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%（2/19），與高中及以上患者的2.78%（1/36）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；初中及以下對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%（7/21），高于高中及以上患者的8.57%（3/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=3.928，P=0.047）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

在所有女性惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌，且病死率較高，每年因?qū)m頸癌病死例數(shù)占所有女性惡性腫瘤病死例數(shù)的9%～18%。研究發(fā)現(xiàn)，早期及局部晚期宮頸癌患者術(shù)后生存率可達(dá)87%，患者一旦復(fù)發(fā)，生存率將急劇下降。既往很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是治療宮頸癌的唯一途徑，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)累積已經(jīng)相當(dāng)成熟。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在宮頸癌的根治手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前，有關(guān)于這兩種手術(shù)方式的區(qū)別及對(duì)患者預(yù)后的影響，眾多醫(yī)者和學(xué)者展開(kāi)了激烈的討論，部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)切除子宮后在腹腔內(nèi)進(jìn)行縫合，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)過(guò)程中使用的二氧化碳?xì)飧挂灿锌赡茉黾訌?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于以上爭(zhēng)議應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)、積極探索、妥善解決。

外科手術(shù)作為宮頸癌的主要治療手段，如何降低手術(shù)對(duì)患者的損傷及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程一直是醫(yī)護(hù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。手術(shù)室作為進(jìn)行外科手術(shù)、治療的重要場(chǎng)所，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命安全。醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)作為一類將診療與護(hù)理相結(jié)合的新型干預(yù)方式，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)士間的溝通和協(xié)作能力，共同評(píng)估、制訂干預(yù)策略，為患者提供協(xié)同、整合的醫(yī)療服務(wù)，可有效改善醫(yī)護(hù)間缺乏溝通的缺陷，避免干預(yù)措施的片面性，不僅提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，還為患者提供了更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，表明醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)的臨床效果顯著。手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)師依據(jù)手術(shù)的具體情況告知護(hù)士護(hù)理要點(diǎn)，并對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行指導(dǎo)；同時(shí)護(hù)士及時(shí)將各指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和患者的應(yīng)激狀態(tài)反饋給醫(yī)師。醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)優(yōu)化了手術(shù)操作，最大程度上降低了對(duì)患者的損傷。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01），MCMQ面對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，回避和屈服評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01），這與陳丹和張婷的研究結(jié)果一致，突出了醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)的顯著成效。這可能是因?yàn)獒t(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)手段加強(qiáng)了患者對(duì)疾病及手術(shù)流程的認(rèn)識(shí)，及時(shí)解答了患者的疑惑，及時(shí)疏通患者的負(fù)性情緒，可明顯改善患者的心理狀態(tài)，增加患者應(yīng)對(duì)疾病的積極性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.45%，低于對(duì)照組患者的17.86%，表明醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)對(duì)降低宮頸癌手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有積極意義。依據(jù)文化程度對(duì)兩組再分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初中及以下對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%，高于高中及以上患者的8.57%，表明文化程度越低的患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組中文化程度對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響不明顯，一般來(lái)講文化程度低，患者的學(xué)習(xí)能力、自護(hù)能力均相對(duì)有所欠缺，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)一體化手術(shù)室干預(yù)則更加注重傷口管理、尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、引流管護(hù)理和飲食護(hù)理等，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可在一定程度上縮短患者自護(hù)能力的差異。因此，對(duì)于文化程度較低的患者，護(hù)理人員應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言，耐心細(xì)致地對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)。目前，多數(shù)研究的重點(diǎn)在于探討手術(shù)前后實(shí)施干預(yù)措施對(duì)患者的影響，而忽略了手術(shù)室干預(yù)的重要作用，本研究通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)的團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)護(hù)理措施的重要性，如護(hù)士及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)指標(biāo)、保持手術(shù)室溫度和患者體溫，不僅改善了手術(shù)結(jié)果，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果明顯。但手術(shù)醫(yī)師和護(hù)理人員間的協(xié)作還需要長(zhǎng)時(shí)間磨煉，日常生活中醫(yī)護(hù)人員可多交流溝通，增加對(duì)彼此的了解。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體手術(shù)室干預(yù)可有效促進(jìn)宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，緩解負(fù)性情緒，增加患者應(yīng)對(duì)疾病的積極性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。