張燕，周曉萍，王可，李婷，齊紅杰，程田

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1門(mén)診，2產(chǎn)科，3眼科，4外科，5骨科，鄭州 450000

肝癌是目前臨床上常見(jiàn)惡性腫瘤類型，中國(guó)肝癌高發(fā)，約占全世界的40%，這為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)增加了巨大負(fù)擔(dān)。肝癌臨床常規(guī)以肝癌根治術(shù)治療為主，但研究資料顯示，70%以上患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯肝區(qū)疼痛。引起術(shù)后疼痛的原因有很多，一方面，手術(shù)會(huì)造成組織損傷、麻醉后應(yīng)激反應(yīng)，促使機(jī)體大量產(chǎn)生疼痛介質(zhì)進(jìn)而引發(fā)術(shù)后疼痛；另一方面，術(shù)后管護(hù)不到位或患者依從性較低，極易引發(fā)感染，研究表明炎癥反應(yīng)又可反饋于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并增加單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成，以此進(jìn)一步加劇疼痛感受，形成惡性循環(huán)。此外，腫瘤細(xì)胞侵襲性極強(qiáng)，研究表明，有30%～50%腫瘤患者伴有癌痛且控制效果不佳，這對(duì)患者預(yù)后極為不利。術(shù)后疼痛和癌痛可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致負(fù)性情緒增多，因此術(shù)后加強(qiáng)干預(yù)管理對(duì)減輕患者疼痛、調(diào)節(jié)人體機(jī)能、改善因機(jī)體不適帶來(lái)的負(fù)性情緒意義重大。常規(guī)管理包括常規(guī)藥物干預(yù)和癌痛知識(shí)講解，藥物治療可顯著改善疼痛，知識(shí)講解可有效為患者解除疑惑，在一定程度可改善患者預(yù)后，但常規(guī)管理缺乏特異性，患者存在個(gè)體差異，不同患者對(duì)藥物耐受程度、對(duì)知識(shí)接受程度的不同可能會(huì)影響患者依從性和干預(yù)效果，如疼痛改善情況、肝功能改善情況。疼痛管理則考慮到個(gè)體化差異，在具體干預(yù)時(shí)充分考慮到患者年齡、愛(ài)好等因素制訂個(gè)性化干預(yù)，可能通過(guò)有效提高患者依從性進(jìn)而提高干預(yù)效果。疼痛管理目前已在胃癌、胰腺癌中表現(xiàn)出令人滿意的效果，但肝癌術(shù)后管理相關(guān)研究較少且鮮有將疼痛管理對(duì)肝癌術(shù)后疼痛情況、肝功能改善情況、心理狀態(tài)的影響聯(lián)合評(píng)價(jià)。故本研究采用疼痛管理對(duì)肝癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，研究該方法對(duì)患者術(shù)后疼痛情況、肝功能改善情況、心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2019年5月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；參照相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為肝癌；均行肝癌根治術(shù)治療；疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)分≥3分；美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期為Ⅱ～Ⅳ期；無(wú)認(rèn)知障礙；聽(tīng)力和言語(yǔ)溝通功能無(wú)障礙；鎮(zhèn)痛藥物用量和頻次相似；依從性良好，愿意全程配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：生存期﹤6個(gè)月；伴精神性疾病或伴有行為能力障礙；伴其他類型惡性腫瘤；伴先天性疾??；伴心、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性障礙；伴肝腎功能不全；伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110例肝癌患者，按管理方法不同分為觀察組54例和對(duì)照組56例。觀察組中，男32例，女22例；年齡44～77歲，平均（58.29±8.75）歲；疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)分3～8分，平均（5.43±1.26）分；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；發(fā)病部位：肝右葉30例，肝左葉24例；伴高血壓15例，伴糖尿病12例，伴心腦血管疾病11例。對(duì)照組中，男35例，女21例；年齡42～76歲，平均（57.67±9.26）歲；疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)分3～8分，平均（5.25±1.37）分；TNM分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期17例，Ⅳ期7例；發(fā)病部位：肝右葉32例，肝左葉24例；伴高血壓14例，伴糖尿病14例，伴心腦血管疾病13例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

1.2 管理方法

對(duì)照組給予肝癌術(shù)后常規(guī)管理，包括常規(guī)按需止痛干預(yù)和癌痛知識(shí)講解。止痛干預(yù)：患者均給予鹽酸羥考酮口服，每次20 mg，每日2～3次。癌痛知識(shí)講解包括向患者解釋疼痛的定義、分類以及危害，疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、工具以及方法，疼痛管理目前采用的手段以及未來(lái)趨勢(shì)，疼痛相關(guān)藥物療法及非藥物療法知識(shí)。向肝癌患者及家屬講解阿片類藥物有關(guān)知識(shí)：成癮原因、合理劑量、頻次范圍、給藥途徑及方式。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疼痛管理干預(yù)。①音樂(lè)干預(yù)：根據(jù)患者年齡和興趣愛(ài)好挑選30首歌曲，在清晨醒來(lái)和晚上睡前均聽(tīng)0.5 h。②肌肉放松：依次放松頭、頸、胸、腹、背、腰、大腿、小腿和雙足，每天3次，每次20 min，根據(jù)患者疼痛部位和疼痛程度在該部位按摩時(shí)間酌情增加。③注意力轉(zhuǎn)移：通過(guò)聽(tīng)覺(jué)分散法、視覺(jué)分散法和觸覺(jué)分散法實(shí)現(xiàn)全身放松和疼痛耐受性改善的目標(biāo)。聽(tīng)覺(jué)分散法是根據(jù)患者興趣喜好讓患者聽(tīng)喜歡的故事、戲??；視覺(jué)分散法是讓患者自由上網(wǎng)，看喜歡的電視和書(shū)刊；觸覺(jué)分散法是輕輕揉捏按摩患者疼痛部位。兩組患者均干預(yù)2周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛因子水平和肝功能指標(biāo)疼痛因子包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）和神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）；肝功能指標(biāo)包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心8 min后收集上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NGF、PGE、NPY水平；采用速率法測(cè)定血清ALT、AST水平。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表（self-rating depressionscale，SDS）干預(yù)前后采用SDS評(píng)價(jià)患者抑郁情況。SDS共20個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，“從無(wú)或偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”依次對(duì)應(yīng)1、2、3、4分。SDS總分20～80分，分?jǐn)?shù)越低代表患者抑郁程度越輕。

1.3.3 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale ，SAS）干預(yù)前后采用SAS評(píng)價(jià)患者焦慮情況。SAS共20個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，“沒(méi)有或很少時(shí)間”“小部分時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”“絕大部分或全部時(shí)間”依次對(duì)應(yīng)1、2、3、4分。SAS中第5、9、13、17、19條目是反向評(píng)分條目，得分需轉(zhuǎn)化后再參與總分計(jì)算，轉(zhuǎn)化分=5-原始分。SAS總分20～80分，分?jǐn)?shù)越低代表患者焦慮程度越輕。

1.3.4 不良反應(yīng)記錄兩組患者干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸困難、便秘、惡心嘔吐、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NGF、PGE 2、NPY水平的比較

干預(yù)前，兩組患者NGF、PGE、NPY水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者NGF、PGE、NPY水平均降低（P﹤0.05），且觀察組患者NGF、PGE、NPY水平均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者NGF、PGE 2、NPY水平的比較

2.2 ALT、AST水平的比較

干預(yù)前，兩組患者ALT、AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者ALT、AST水平均降低（P﹤0.05），且觀察組患者ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者ALT、AST水平的比較

2.3 SAS、SDS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均降低（P﹤0.05），且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者呼吸困難發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者便秘、惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

肝癌是中國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，肝癌發(fā)病與乙肝病毒感染關(guān)系緊密。肝癌發(fā)病年齡主要集中在45～60歲，早期常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，到中晚期常出現(xiàn)消瘦、黃疸、肝區(qū)疼痛等不適，以手術(shù)治療為主要手段。疼痛是術(shù)后常見(jiàn)癥狀，原因如下：①因腫瘤細(xì)胞增殖引起侵襲性肝區(qū)疼痛；②腫瘤進(jìn)展到中晚期常發(fā)生轉(zhuǎn)移使轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛如骨轉(zhuǎn)移痛；③術(shù)后管理不當(dāng)出現(xiàn)炎癥或出血等并發(fā)癥引起疼痛。研究表明，疼痛會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此術(shù)后盡管對(duì)疾病進(jìn)展有所控制，但疼痛管理也不能忽視。臨床傳統(tǒng)處理方法以藥物止痛和健康宣教為主，但該方法僅是輔助性措施，并未重視肝癌患者的治療體驗(yàn)和心理訴求，因此效果欠佳。疼痛管理干預(yù)則充分考慮到患者的治療體驗(yàn)和心理訴求，不僅根據(jù)患者年齡、喜好等因素選擇患者喜歡的方式分散注意力來(lái)緩解心理不適，還通過(guò)按摩實(shí)現(xiàn)肌肉放松、緩解疼痛，極大程度上改善患者治療體驗(yàn)，可能對(duì)減少肝癌患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)、調(diào)節(jié)不良心理狀態(tài)有不錯(cuò)效果，故本研究將疼痛管理干預(yù)應(yīng)用于肝癌患者，分析其對(duì)患者術(shù)后疼痛改善情況、肝功能改善情況、心理健康的影響。

本研究結(jié)果顯示，疼痛管理干預(yù)后觀察組患者NGF、PGE、NPY水平均明顯低于對(duì)照組，這與朱元茂等的研究結(jié)果有相似之處。NGF會(huì)在機(jī)體受到應(yīng)激時(shí)高表達(dá)，PGE降低使人痛閾提高進(jìn)而痛感減輕，NPY升高與神經(jīng)性疼痛有關(guān)，故本研究選擇NGF、PGE、NPY作為疼痛因子評(píng)價(jià)患者痛感，其水平越低說(shuō)明疼痛越輕，可能原因是疼痛管理干預(yù)注重分散注意力使患者對(duì)疼痛應(yīng)激反應(yīng)降低，而肌肉放松可緩解疼痛，因而對(duì)減少疼痛有不錯(cuò)效果，疼痛因子因此下降明顯。疼痛管理干預(yù)后觀察組患者ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組，SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這與梁裕團(tuán)等和李斌等的研究結(jié)果有相似之處，可能原因是疼痛管理緩解疼痛效果明顯，患者機(jī)能恢復(fù)較快較好，可減少后續(xù)藥物用量進(jìn)而減少藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的肝功能不全，同時(shí)該干預(yù)措施重視患者的治療體驗(yàn)，通過(guò)分散注意力改善患者對(duì)術(shù)后不適的關(guān)注進(jìn)而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，使患者對(duì)疾病充滿希望，負(fù)性情緒減少實(shí)現(xiàn)心理健康，焦慮抑郁情緒減輕，當(dāng)患者對(duì)疾病持樂(lè)觀態(tài)度后會(huì)提高患者依從性，加速疾病恢復(fù)。中醫(yī)有關(guān)研究表明，肝臟主疏泄，肝通則不郁，不通則郁，郁則血瘀影響肝功能，因而心理狀態(tài)和肝功能相輔相成，疼痛管理注重患者治療體驗(yàn)，可有效調(diào)節(jié)患者不良情緒進(jìn)而改善肝功能，而肝臟機(jī)能良好可減少抑郁焦慮等不良情緒。觀察組患者呼吸困難發(fā)生率低于對(duì)照組，可能原因是疼痛管理干預(yù)可通過(guò)改善患者自身痛感減少鎮(zhèn)痛藥用量，降低受體抑制引起的呼吸困難發(fā)生情況。當(dāng)然，觀察組患者臨床癥狀也并非全部明顯改善，可能原因是患者多為中老年人群，免疫力和生理機(jī)能都有一定退化，對(duì)于藥物治療，可能由于肝功能病變和退化對(duì)藥物發(fā)揮作用和代謝產(chǎn)生消極影響進(jìn)而降低療效；對(duì)于疼痛管理干預(yù)，患者可能存在個(gè)體差異，因而對(duì)于同一治療方法，不同人群的臨床表現(xiàn)和癥狀改善情況有所不同。

綜上所述，疼痛管理干預(yù)對(duì)肝癌患者術(shù)后疼痛因子水平降低、肝功能改善、心理狀態(tài)調(diào)節(jié)效果顯著，不良反應(yīng)較小。