李麗，張秀秀，巴蕊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科，鄭州 450000

乳腺癌是由乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下發(fā)生增殖失控導(dǎo)致的，早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，晚期可因腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官病變，直接威脅患者的生命健康。乳腺癌常被稱為“粉紅殺手”，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，2018年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率占全球女性惡性腫瘤的24.2%。手術(shù)仍是乳腺癌患者的首選治療方案，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部和全身治療，能顯著提高療效并改善患者的生活質(zhì)量。但乳腺癌患者術(shù)后常由于創(chuàng)傷、疼痛、身體外觀的改變導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種負(fù)性情緒，如悲觀、自卑甚至厭世，使患者不能好好配合治療，最終影響康復(fù)進(jìn)程，因此，制訂科學(xué)、有效的乳腺癌術(shù)后康復(fù)方案有重要意義。King達(dá)標(biāo)理論通過實(shí)現(xiàn)人與人之間的溝通、交流、互動(dòng)和感知，互相促進(jìn)，發(fā)揮協(xié)同增效的作用，基于護(hù)理的過程中患者參與及護(hù)患間的相互影響，使達(dá)標(biāo)理論被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中，取得滿意的效果，但達(dá)標(biāo)理論在乳腺癌患者中的應(yīng)用并未可見。本研究探討達(dá)標(biāo)理論對(duì)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的影響，及對(duì)患者癥狀、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科住院的98例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡﹥18歲；②確診為乳腺癌；③無精神系統(tǒng)疾病，能夠正常溝通交流。④目前正在使用智能手機(jī)，且能夠應(yīng)用微信應(yīng)用程序。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重影響自身健康的疾病；②存在認(rèn)知障礙，不能理解各項(xiàng)護(hù)理操作。采用隨機(jī)數(shù)字表法將98例乳腺癌患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組49例，對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予基于達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組患者年齡22～61歲，平均（39.5±6.3）歲；臨床分期：Ⅱ期42例，ⅢA期7例；手術(shù)方式：乳腺癌改良根治術(shù)45例，乳段部分切除術(shù)4例。干預(yù)組患者年齡23～65歲，平均（40.2±5.0）歲；臨床分期：Ⅱ期40例，ⅢA期9例；手術(shù)方式：乳腺癌改良根治術(shù)44例，乳段部分切除術(shù)5例。兩組患者年齡、臨床分期和手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201903），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者入院后給予常規(guī)治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即給予常規(guī)的入院宣教和健康教育，做好乳腺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理，患者出院時(shí)給予出院宣教，包括居家康復(fù)內(nèi)容及復(fù)查注意事項(xiàng)，注意觀察患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，每月由專職護(hù)士進(jìn)行1次電話隨訪，詳細(xì)了解患者的康復(fù)情況及遇到的問題，并進(jìn)行指導(dǎo)，囑咐患者按時(shí)復(fù)查。干預(yù)時(shí)間自入院至出院后3個(gè)月。

干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予基于達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，首先構(gòu)建研究小組，包括?？谱o(hù)士3名、臨床醫(yī)師1名、康復(fù)治療師1名，小組成員均具有乳腺癌治療、護(hù)理、康復(fù)5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷本科及以上，均接受達(dá)標(biāo)理論和實(shí)踐的培訓(xùn)并考試合格。然后制訂基于達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)方案：①建立感知互動(dòng)系統(tǒng)，a.入院第1天，護(hù)士詳細(xì)了解患者的家庭背景、生活習(xí)慣、健康問題等，并做好自我介紹和其他入院宣教內(nèi)容，旨在建立相互信任、相互了解的氛圍，形成良好的判斷和感知，以便進(jìn)一步交流。b.術(shù)前做好健康教育，舉行乳腺癌相關(guān)的專題講座，通過PPT文案及預(yù)先制作的教育手冊(cè)進(jìn)行，主要內(nèi)容涉及乳腺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方案、圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)方法、其他臨床診療、康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防和處理等；邀請(qǐng)普外科醫(yī)師向患者介紹乳腺癌相關(guān)知識(shí)，邀請(qǐng)心理科相關(guān)專家向患者講解心理健康知識(shí)，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，減輕患者的迷茫和焦慮等不良心理情緒。c.手術(shù)前1天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、病灶直徑、合并癥、麻醉方式等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理分級(jí)。高風(fēng)險(xiǎn)的患者給予一級(jí)護(hù)理，由工作年限5年以上的主管護(hù)師進(jìn)行護(hù)理；中風(fēng)險(xiǎn)患者給予二級(jí)護(hù)理，由工作3年以上的護(hù)師進(jìn)行護(hù)理；低風(fēng)險(xiǎn)患者給予三級(jí)護(hù)理，由工作年限3年以內(nèi)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。②建立和諧統(tǒng)一的系統(tǒng)，針對(duì)每例患者的特點(diǎn)和需求，術(shù)后通過多種形式的溝通和交流向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)和技能。對(duì)依從性較高的患者給予充分的信任和理解，通過微信公眾號(hào)對(duì)患者進(jìn)行深層次的健康教育，患者可以根據(jù)自身需求，直接輸入關(guān)鍵詞檢索，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)推送相關(guān)知識(shí)的鏈接。對(duì)于依從性一般的患者，組織“患友會(huì)”，首先邀請(qǐng)乳腺癌相關(guān)領(lǐng)域的專家針對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的前沿和最新理念進(jìn)行講解，內(nèi)容仍然涉及病情控制、飲食、心理、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面，患友會(huì)結(jié)束后會(huì)由1例恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③建立相互影響的實(shí)施和評(píng)估過程，研究小組制訂乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練核查表，患者每天按照表格中的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，家屬進(jìn)行協(xié)助，護(hù)士則給予監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。在該過程中，患者發(fā)揮主導(dǎo)作用，需要努力完成每個(gè)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。對(duì)實(shí)施過程中的問題進(jìn)行討論，并對(duì)計(jì)劃的修改提出意見并最終達(dá)成一致。④建立社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬陪伴并監(jiān)督患者完成康復(fù)訓(xùn)練，邀請(qǐng)康復(fù)訓(xùn)練完成較好的患者進(jìn)行同伴支持、現(xiàn)身說法，通過患友間的交流，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，并增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)患者敞開心扉，多與其他人交流，如何實(shí)現(xiàn)自我放松、自我催眠，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我放松和調(diào)節(jié)；同時(shí)針對(duì)患者的困難給予相應(yīng)的解決方案，如有的患者面臨巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院管理部門或社會(huì)媒體，獲得相應(yīng)的社會(huì)支持，解除患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑤建立持續(xù)互動(dòng)系統(tǒng)，出院前1天由干預(yù)小組向每位患者發(fā)放《乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》，同時(shí)在微信群定期推送康復(fù)相關(guān)知識(shí)，讓患者在家中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，遇到問題及時(shí)與研究小組成員以電話或微信視頻的方式進(jìn)行咨詢，小組成員在第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)性的指導(dǎo)，如需必要可對(duì)康復(fù)方案進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。干預(yù)時(shí)間自入院至出院后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者入院時(shí)及出院3個(gè)月時(shí)，由專職護(hù)士通過電子郵件的形式向患者發(fā)放問卷，評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒、自我效能和生活質(zhì)量。①采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒，每個(gè)量表均包含20個(gè)問題，每個(gè)問題從偶爾、有時(shí)、經(jīng)常和總是分別賦值1～4分，總分乘以1.25的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高表明患者的焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。②采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評(píng)估兩組患者的自我效能，共包括10個(gè)條目，每個(gè)條目從“完全不正確”到“完全正確”分別賦值1～4分，滿分40分，評(píng)分越高表明自我效能越強(qiáng)。該量表 的 Cronbach’s α 系 數(shù) 為 0.846，效 度 系 數(shù) 為0.896。③采用乳腺癌患者生活質(zhì)量量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5個(gè)維度，共36個(gè)條目，每個(gè)條目總分為5分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。④患者出院3個(gè)月時(shí)，由護(hù)士統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術(shù)后高熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分低于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒的比較

2.2 自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者GSES量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者GSES量表評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者的GSES量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者GSES量表評(píng)分的比較（±s）

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分及總均分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分及總均分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量量表評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.1%（3/49），低于對(duì)照組患者的22.4%（11/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.333，P=0.021）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，惡性腫瘤的早期診斷、藥物治療、放療和手術(shù)效果明確，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但由于疾病和治療相關(guān)的生理變化，對(duì)患者的心血管、代謝和生活質(zhì)量也有不同程度的影響。此外，由于患者的生理機(jī)能不斷發(fā)生變化，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。達(dá)標(biāo)理論認(rèn)為護(hù)理是一個(gè)行動(dòng)、反應(yīng)和互動(dòng)的過程，護(hù)理人員和患者在此過程中分享他們對(duì)護(hù)理的感知信息，其包括3個(gè)相互作用的系統(tǒng)，即個(gè)人系統(tǒng)、人際系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)：個(gè)人系統(tǒng)指知覺、自我、成長(zhǎng)和發(fā)展、身體形象、空間和時(shí)間；人際系統(tǒng)指互動(dòng)、溝通、交易、角色和壓力；社會(huì)系統(tǒng)指組織、權(quán)威、權(quán)力、地位和決策。通過3個(gè)系統(tǒng)的相互作用和影響，能夠提高患者的護(hù)理干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，GSES量表評(píng)分高于對(duì)照組，生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。通過分析表明：①基于達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)干預(yù)通過護(hù)患溝通和交流，共同構(gòu)建康復(fù)目標(biāo)，更有助于患者積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練；護(hù)士在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中不斷評(píng)估和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正患者康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題，并及時(shí)修正康復(fù)計(jì)劃，以不斷適應(yīng)患者的需求。②達(dá)標(biāo)理論能夠幫助患者更清楚地認(rèn)識(shí)康復(fù)目標(biāo)，護(hù)患雙方不斷交流和協(xié)調(diào)，幫助患者適應(yīng)自己的角色；康復(fù)目標(biāo)的制訂充分考慮患者的實(shí)際情況，將長(zhǎng)期和短期目標(biāo)相結(jié)合，保證患者功能鍛煉的有效和切實(shí)可行。③達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)在康復(fù)過程中尊重患者的人格和決定權(quán)，通過與患者商討，滿足患者的生理、心理及社會(huì)方面需求，有助于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)康復(fù)方案的適應(yīng)性。④達(dá)標(biāo)理論能夠使患者更加清晰地了解自身所存在的問題和需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，可促使患者為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而不斷努力，從而積極尋求改善疾病的策略和方法，促進(jìn)患者康復(fù)，改善生活質(zhì)量。但本研究納入的樣本量較小，該方案的遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證，對(duì)于如何更有效提高患者居家康復(fù)過程中的依從性也需要進(jìn)一步探索，因此如何將該方案持續(xù)有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作將是下一步的研究方向。

綜上所述，達(dá)標(biāo)理論能夠降低乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，提高自我效能，改善生活質(zhì)量。