盧姍姍，姜蕊，梅雷，曹文珺

信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000

腫瘤生長不受生理調(diào)節(jié)的影響，而膝關(guān)節(jié)是機(jī)體最為復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，亦是腫瘤的好發(fā)部位，膝周惡性腫瘤是骨科常見腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、畸形、功能障礙等。既往臨床傳統(tǒng)治療方式以截肢為主，但患者接受度較低，如今隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及假體材料的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已廣泛運(yùn)用于骨性關(guān)節(jié)炎、膝周腫瘤、膝關(guān)節(jié)畸形等疾病中，能夠矯正膝關(guān)節(jié)疼痛與畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能。但TKA術(shù)后患者常伴有強(qiáng)烈疼痛，單一的靜脈鎮(zhèn)痛難以滿足鎮(zhèn)痛需求，且術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，在手術(shù)、疼痛等應(yīng)激狀態(tài)下，炎性因子大量釋放，加重疼痛敏化，易引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙。文獻(xiàn)報(bào)道，外周神經(jīng)阻滯能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，具有肯定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但既往關(guān)于股神經(jīng)阻滯對炎癥反應(yīng)、認(rèn)知功能影響的相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，本研究回顧性分析85例行TKA術(shù)的膝周惡性腫瘤患者的病歷資料，旨在探討股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對其術(shù)后鎮(zhèn)痛、炎癥反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月信陽市中心醫(yī)院收治的行TKA術(shù)的膝周惡性腫瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢證實(shí)為膝周惡性腫瘤；術(shù)前未發(fā)生轉(zhuǎn)移；均行TKA術(shù)；無外周神經(jīng)阻滯禁忌證；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；肝腎功能正常；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神系統(tǒng)疾病；認(rèn)知功能障礙；溝通、交流障礙；藥物依賴史；酗酒史；慢性疼痛；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；簡易智力量表（minimental state examination，MMSE）評(píng)分≤23分；心肝肺腎等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性障礙或功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入85例患者，依據(jù)麻醉方式不同分為復(fù)合麻醉組45例和全身麻醉組40例。復(fù)合麻醉組中，男28例，女17例；年齡32～65歲，平均（52.49±8.79）歲；Ennecking分期：ⅠB期19例，ⅡA期15例，ⅡB期11例；手術(shù)時(shí)間1～2 h，平均（1.48±0.51）h；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例。全身麻醉組中，男25例，女15例；年齡30～66歲，平均（51.98±9.11）歲；Ennecking分期：ⅠB期18例，ⅡA期13例，ⅡB期9例；手術(shù)時(shí)間1～2 h，平均（1.51±0.47）h；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例。兩組患者性別、年齡、Ennecking分期、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均接受常規(guī)精細(xì)化護(hù)理，禁食水，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、血氧飽和度、心電圖等。全身麻醉組患者予以單純?nèi)砺樽?，以咪達(dá)唑侖靜脈注射0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼靜脈注射0.3～0.4 μg/kg，依托咪酯靜脈注射0.1～0.2 mg/kg，阿曲庫銨靜脈注射0.2～0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)3 min后，行氣管插管機(jī)械通氣。使用丙泊酚靜脈輸注4～8 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，靜脈注射0.05～0.10 mg/kg阿曲庫銨維持麻醉深度和肌肉松弛，每40～60分鐘1次，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在45～55。復(fù)合麻醉組予以股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，輕度外展外旋，選取股動(dòng)脈外側(cè)1.0～1.5 cm恥骨聯(lián)合頂點(diǎn)水平位置作為穿刺標(biāo)記點(diǎn)，超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，與大腿長軸垂直，以45°方向?qū)⑸窠?jīng)刺激針刺入皮膚，平面外技術(shù)進(jìn)針，通過超聲引導(dǎo)針尖到達(dá)神經(jīng)附近，股四頭肌收縮后靜脈輸注0.4%羅哌卡因5 ml，增大電流后，若股四頭肌無運(yùn)動(dòng)，則提示局部麻醉藥已浸潤股神經(jīng)，持續(xù)注藥；若股四頭肌有運(yùn)動(dòng)，則重新定位穿刺點(diǎn)再注藥。阻滯10 min后退出針芯。

兩組患者術(shù)后均使用氨酚羥考酮進(jìn)行疼痛管理，術(shù)后2天內(nèi)每6小時(shí)口服5 mg，后依患者具體情況每12小時(shí)口服5 mg，連用7天。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T）、術(shù)畢（T）、術(shù)后 24 h（T）及術(shù)后 48 h（T）的疼痛情況，分值0～10分，分值與疼痛程度呈正比。②炎性反應(yīng)：比較兩組患者T、T及T的炎性因子水平，行外周靜脈采血3～5 ml，3000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min后靜置30 min，收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③認(rèn)知功能：比較兩組患者T、T及T的MMSE評(píng)分以評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，MMSE共包括7個(gè)方面，滿分30分，分值越低表明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。④比較兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間鎮(zhèn)痛效果的比較

T時(shí)刻，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；T～T時(shí)刻，兩組患者VAS評(píng)分均較T下降，且復(fù)合麻醉組VAS評(píng)分均低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

2.2 不同時(shí)間炎性因子水平的比較

T時(shí)刻，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；T及T時(shí)刻，兩組患者CRP、IL-6水平均較T時(shí)刻上升（P﹤0.05），且復(fù)合麻醉組患者CRP、IL-6水平均明顯低于全身麻醉組（P﹤0.01）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 不同時(shí)間認(rèn)知功能的比較

T時(shí)刻，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；T及 T時(shí)刻，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較T時(shí)刻降低（P﹤0.05），且復(fù)合麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯高于全身麻醉組（P﹤0.01）。（表3）

表3 不同時(shí)間兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

2.4 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

復(fù)合麻醉組患者麻醉時(shí)間明顯長于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；兩組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

TKA術(shù)是骨科常見術(shù)式，對機(jī)體具有較大創(chuàng)傷性，甚者會(huì)累及神經(jīng)中樞系統(tǒng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。TKA術(shù)要求患者在自身?xiàng)l件允許下，術(shù)后第2天即可進(jìn)行功能鍛煉，但術(shù)后患者多伴有強(qiáng)烈疼痛，影響康復(fù)訓(xùn)練。單一的止痛藥物對術(shù)后急性疼痛的止痛效果有限，故而當(dāng)前的主要鎮(zhèn)痛模式為靜脈鎮(zhèn)痛和口服甾體類抗炎藥物等多模式鎮(zhèn)痛。全身麻醉是臨床TKA的主流麻醉方式，方式簡單、技術(shù)成熟、安全性較高，但鎮(zhèn)痛完全，誘發(fā)機(jī)體較高的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。神經(jīng)阻滯在麻醉中的運(yùn)用逐漸受到青睞，研究報(bào)道，連續(xù)股神經(jīng)阻滯是一種良好的鎮(zhèn)痛手段，可預(yù)防或緩解TKA術(shù)后認(rèn)知功能障礙，而神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于TKA術(shù)能夠減少鎮(zhèn)痛藥物用量及血管活性藥物，且術(shù)后不良反應(yīng)較少，安全可靠。本研究中，兩組患者各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王旭等報(bào)道稍有出入，可能與研究樣本較少有關(guān)，但也提示股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾炔⒉辉黾硬涣挤磻?yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。超聲引導(dǎo)下能夠直觀、清晰了解神經(jīng)位置、周圍臟器組織、進(jìn)針路徑及局部麻醉藥的擴(kuò)散范圍，相較于傳統(tǒng)的體表投影的盲目性探針及神經(jīng)刺激儀定位，能夠提高準(zhǔn)確性。

本研究回顧性分析85例行TKA術(shù)的膝周惡性腫瘤患者的病歷資料，復(fù)合麻醉組采用股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的綜合方案，與全身麻醉進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉組麻醉時(shí)間明顯長于全身麻醉組，兩組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較無顯著差異，提示在全身麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合股神經(jīng)阻滯并未顯著增加術(shù)中出血量和補(bǔ)液量，亦證實(shí)了股神經(jīng)阻滯安全性較高的優(yōu)點(diǎn)，但全身阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯延長了麻醉時(shí)間。

本研究比較兩組鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，T時(shí)刻，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；T～T時(shí)刻，兩組患者VAS評(píng)分均較T下降，且復(fù)合麻醉組VAS評(píng)分均低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者T時(shí)刻相較于T時(shí)刻VAS評(píng)分下降，說明兩種麻醉方式均能發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛效果，且復(fù)合麻醉優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，但到T～T時(shí)刻，VAS評(píng)分呈現(xiàn)一定幅度的上升趨勢，認(rèn)為可能是隨著時(shí)間延長，麻醉效果逐漸減弱，疼痛逐漸明顯，但VAS整體仍呈現(xiàn)下降趨勢，且復(fù)合麻醉組的下降幅度更加明顯，證實(shí)了股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加優(yōu)異。朱彤彤和劉鵬程研究表明，神經(jīng)阻滯組在術(shù)后2、6 h的VAS評(píng)分明顯低于單純靜脈全身麻醉組，提示神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與本研究結(jié)論基本一致。

研究顯示，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與機(jī)體外周炎性反應(yīng)密切相關(guān)，外周血的促炎性因子水平上升可直接或間接誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生氧化或硝酸化，神經(jīng)細(xì)胞線粒體損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能障礙。CRP是機(jī)體內(nèi)重要的急性反應(yīng)蛋白，其表達(dá)水平能夠直接反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度，而研究表明，CRP與認(rèn)知功能改善具有一定聯(lián)系，高水平CRP與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降存在相關(guān)性。IL-6是重要的炎性因子之一，與大腦學(xué)習(xí)、記憶功能等密切相關(guān)，且能通過改變海馬神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)及突觸的可塑性，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能不全，高水平IL-6能夠?qū)е麓竽X認(rèn)知功能短暫性障礙。國外相關(guān)研究證實(shí)，外周血CRP、IL-6水平與全膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者認(rèn)知功能衰退具有一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h，兩組患者CRP、IL-6水平均較術(shù)前上升，MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，且復(fù)合麻醉組患者CRP、IL-6水平均明顯低于全身麻醉組，MMSE評(píng)分明顯高于全身麻醉組，說明TKA術(shù)能夠引發(fā)患者疼痛及應(yīng)激狀態(tài)，釋放大量炎性因子，導(dǎo)致神經(jīng)功能不全及認(rèn)知功能下降，但股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效阻斷手術(shù)切口的疼痛傳導(dǎo)，抑制中樞敏化，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，緩解其導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，減輕認(rèn)知功能損傷。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠在行TKA術(shù)的膝周惡性腫瘤患者中發(fā)揮更加顯著的鎮(zhèn)痛效果，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，緩解炎性反應(yīng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙，確保術(shù)后安全性。