孫宏建，張蕾

佳木斯市中心醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江 佳木斯 154002

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均較高，患者的預(yù)后較差，與結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸癌炎癥、高脂低纖維飲食、不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染等因素相關(guān)，在消化系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率僅次于肺癌、胃癌，位居第三位，且隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率逐年上升。結(jié)直腸癌早期無(wú)明顯的臨床癥狀，發(fā)病較為隱匿，不易發(fā)覺(jué)，待疾病進(jìn)展，部分患者可出現(xiàn)排便習(xí)慣異常、便血、體重異常降低、腹痛、貧血等癥狀時(shí)，腫瘤已進(jìn)入中晚期，且可能伴隨著浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，明顯限制患者的正常生活和工作，嚴(yán)重威脅生命健康。因此，積極的診療手段是改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。目前，針對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證的結(jié)直腸癌患者，多予以根治性手術(shù)切除，以延長(zhǎng)生存期。開(kāi)腹根治性切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果顯著，但由于機(jī)械性刺激使機(jī)體的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)較大，會(huì)明顯影響患者的胃腸功能，同時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)口大、術(shù)后恢復(fù)慢，限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)因安全性高、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域。本研究探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌的治療效果及對(duì)患者胃腸功能、免疫功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌；②有根治性手術(shù)的治療指征，均接受手術(shù)治療；③符合《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；④TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；⑤無(wú)免疫功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②存在手術(shù)禁忌證；③合并心肝腎功能障礙；④存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎藓喜⒚庖吖δ墚惓?。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入88例結(jié)直腸癌患者，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組44例，對(duì)照組患者給予開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，觀察組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。對(duì)照組中男30例，女14例；年齡（47.11±3.65）歲；病程（8.86±3.15）個(gè)月；腫瘤直徑為（4.78±1.21）cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例。觀察組男28例，女16例；年齡（47.22±3.25）歲；病程（8.56±3.11）個(gè)月；腫瘤直徑為（4.65±1.25）cm；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均給予機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行腸鏡及基礎(chǔ)性檢查，靜脈復(fù)合氣管插管常規(guī)全身麻醉，手術(shù)操作選取年資、經(jīng)驗(yàn)相似的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。

觀察組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，患者取膀胱截石位，建立二氧化碳?xì)飧挂悦鈹D壓腫瘤，控制壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腹部正中臍下做1個(gè)10 mm的切口用于觀察腹部?jī)?nèi)環(huán)境，另于臍水平線腹直肌外緣2 cm處做2個(gè)5 mm的操作孔，探查病灶位置、大小等相關(guān)情況，判斷是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在腹腔鏡指導(dǎo)下調(diào)整患者體位，以充分暴露腫瘤組織，超聲刀切除腫瘤遠(yuǎn)近端腸管，結(jié)扎相關(guān)動(dòng)靜脈，徹底清除結(jié)扎區(qū)域內(nèi)的脂肪及淋巴結(jié)，銳性分離并切斷直腸雙側(cè)韌帶及腸系膜下動(dòng)靜脈，徹底切除肛提肌平面及尾骨尖附近腸段，并徹底清除脂肪組織、系膜、腹膜后淋巴結(jié)等。對(duì)盆腔灌注抗腫瘤藥物（卡培他濱等）及消毒水沖洗，置入引流管。采用無(wú)菌套進(jìn)行切口保護(hù)，由臍部拉出游離腸管，切斷腫瘤兩側(cè)腸管，腸斷端切口吻合后，利用閉口器閉合另一端。

對(duì)照組患者給予開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，于腹部正中做一切口，探查腹內(nèi)環(huán)境，并根據(jù)腫瘤大小、位置及相關(guān)病理特征選擇合適的切除術(shù)式，探查過(guò)程及方法同觀察組，游離腫瘤部分直腸，并針對(duì)性結(jié)扎相關(guān)部位系膜血管，切斷腸管，吻合器吻合切口腸斷端。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間。②術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用結(jié)直腸癌專用生活質(zhì)量量表（colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module，QLQ-CR38）比較兩組患者的生活質(zhì)量，包括12個(gè)領(lǐng)域、4個(gè)功能維度及8項(xiàng)癥狀維度，共38個(gè)條目，總分100分，選取與本研究相關(guān)的腸道功能恢復(fù)、社會(huì)功能、自身形象、心理情緒4個(gè)維度，每個(gè)維度總分分別為20分、8分、12分、4分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈反比。③手術(shù)前后，比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)情況，包括胃泌素及胃動(dòng)素水平。④術(shù)前和術(shù)后3天，比較兩組患者的免疫功能指標(biāo)，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的T細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8）及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞。⑤采用電話方法對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），但兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者QLQ-CR38量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3天，觀察組患者腸道功能恢復(fù)、社會(huì)功能、自身形象、心理情緒評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者QLQ-CR38量表評(píng)分的比較

2.3 胃腸功能恢復(fù)情況的比較

術(shù)前，兩組患者胃泌素和胃動(dòng)素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后，兩組患者胃泌素及胃動(dòng)素水平均明顯低于本組術(shù)前，且觀察組患者胃泌素及胃動(dòng)素水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD3、CD4、CD8及NK細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3天，兩組患者CD3、CD4、CD8及NK 細(xì)胞水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者CD3、CD4、CD8及NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.5 預(yù)后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率分別為2.27%（1/44）、4.55%（2/44），與對(duì)照組患者的6.82%（3/44）、6.82%（3/44）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境及人們生活習(xí)慣的改變，臨床結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率均逐年升高，且呈年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作，嚴(yán)重威脅生命健康。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第三位、病死率居第五位，且男性發(fā)病率明顯高于女性。目前，臨床主要采用開(kāi)腹根治術(shù)及腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌，效果顯著，但由于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)口較大、應(yīng)激反應(yīng)明顯、術(shù)后恢復(fù)慢，影響了患者的康復(fù)進(jìn)程。腹腔鏡根治術(shù)可在腹腔鏡指引下清除腫瘤組織，避免損傷周圍組織，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率；此外，腹腔鏡手術(shù)的切口較小，機(jī)械牽拉刺激小，可明顯降低術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)較快，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

目前，臨床主要采用手術(shù)治療結(jié)直腸癌，以控制疾病進(jìn)展、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，清掃淋巴結(jié)及腫瘤組織，從而改善患者的預(yù)后、生活質(zhì)量及生存期。傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)治療結(jié)直腸癌的療效顯著，可徹底清掃淋巴結(jié)及腫瘤組織，但由于手術(shù)創(chuàng)口較大，對(duì)患者的刺激也較強(qiáng)，患者術(shù)后易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響胃腸功能，誘發(fā)腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，應(yīng)用價(jià)值不高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念深入人心，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、操作精準(zhǔn)、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在腹腔鏡指引下術(shù)野清晰，可全方位、多角度探查病灶，提高腫瘤組織清除率，同時(shí)可有效避免手術(shù)器械對(duì)周圍器官及組織的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；術(shù)后，觀察組患者胃泌素及胃動(dòng)素水平均明顯高于對(duì)照組。提示手術(shù)過(guò)程中的機(jī)械刺激可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步影響胃泌素、胃動(dòng)素及交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致胃腸功能紊亂。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)療效顯著，可有效清除淋巴結(jié)及腫瘤組織，兩種手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異。此外，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可有效減輕機(jī)械刺激使機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少組織牽拉性損傷，縮短臟器暴露時(shí)間，從而有效減輕胃腸應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。余啟松等的研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可有效改善患者的胃腸功能、預(yù)后及生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似。

腫瘤細(xì)胞是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低的主要原因，T細(xì)胞可針對(duì)性調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答，維持機(jī)體免疫功能，CD3細(xì)胞可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，CD4可協(xié)助機(jī)體抗腫瘤，CD8可殺傷細(xì)胞，通過(guò)體液發(fā)揮免疫作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者CD3、CD4、CD8及NK細(xì)胞水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者 CD3、CD4、CD8及 NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)、社會(huì)功能、自身形象、心理情緒評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)均可抑制機(jī)體的免疫功能，但與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制較輕微，從而有效改善患者的生活質(zhì)量，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體機(jī)械刺激，改善免疫抑制情況。潘建生等的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的機(jī)械性損傷較小，可降低機(jī)械牽拉，對(duì)機(jī)體的免疫功能影響較小，可進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可明顯改善結(jié)直腸癌患者的胃腸功能、免疫功能和生活質(zhì)量。