張海軍，曹培超，閆妍，鄭占強(qiáng)，薛長理，梁春東，郭自強(qiáng)

1開封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 開封 475000

2河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450000

腦膠質(zhì)瘤是臨床比較常見的顱內(nèi)惡性腫瘤之一，患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、嘔吐、癲癇等，腦膠質(zhì)瘤早期患者可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、內(nèi)分泌功能失常等癥狀，臨床以手術(shù)治療為主。常規(guī)開

book=2316,ebook=54

顱手術(shù)在切除過程中難以定位及識(shí)別瘤體和正常腦組織，不能保證完全切除瘤體，因此術(shù)后患者病死率與復(fù)發(fā)率均較高，且醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者術(shù)后神經(jīng)組織受到損傷，影響患者術(shù)后神經(jīng)功能及腦組織功能恢復(fù)，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。顯微鏡下手術(shù)操作是近年來臨床常用的手術(shù)方式，其能夠完整暴露瘤體并進(jìn)行切除，醫(yī)源性創(chuàng)傷較小，有利于患者康復(fù)。本研究旨在探討顯微鏡下全切或次全切除術(shù)在腦膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年1月開封市中心醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》中腦膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期未接受過其他系統(tǒng)性治療；合并感染性疾??；肝腎功能不全；手術(shù)不耐受，伴有出血傾向；妊娠或哺乳期女性。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例腦膠質(zhì)瘤患者，按照治療方法的不同分為全切組和次全切組，每組42例。全切組中男26例，女16例；年齡24～66歲，平均（31.34±3.82）歲；腫瘤類型：星型細(xì)胞瘤27例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤15例；腫瘤部位：顳葉8例，額葉23例，頂葉11例；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例。次全切組中男24例，女18例；年齡25～67歲，平均（31.54±3.61）歲；腫瘤類型：星型細(xì)胞瘤26例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤16例；腫瘤部位：顳葉10例，額葉20例，頂葉12例；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)18例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤部位、組織學(xué)分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均行影像學(xué)檢查，確定病灶位置及范圍，按體重1.25 g/kg配制濃度為20%的甘露醇注射液，于30～60 min內(nèi)靜脈滴注。次全切組行顯微鏡下次全切除術(shù)，患者全身麻醉后常規(guī)開顱，去骨瓣減壓，依照病灶位置選擇合適入路打開硬腦膜，于顯微鏡下觀察腫瘤位置、形態(tài)，接近腫瘤表面選擇合適切入點(diǎn)，松懈蛛網(wǎng)膜，引流腦脊液，分離切除腫瘤邊界水腫區(qū)域到達(dá)病灶，操作過程中盡量避開顱內(nèi)功能區(qū)并應(yīng)用腦棉保護(hù)患者腦組織，于顯微鏡下切除部分病灶。全切組行顯微鏡下全切術(shù)，患者無需去骨瓣減壓，其他操作同次全切組，于顯微鏡下盡量完全切除腫瘤組織。兩組患者術(shù)后均行放療、化療及抗感染治療2～4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能水平，該量表由意識(shí)、語言、感覺等11個(gè)條目組成，得分越高表明神經(jīng)功能越差。②術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，該量表由定向力、記憶力、回憶功能、注意力與計(jì)算力、語言能力5個(gè)維度組成，量表總分0～30分，得分越高則認(rèn)知能力越強(qiáng)。③術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月分別采集兩組患者腦脊液5 ml，以4000 r/min的速度離心15 min取上清液，采用放射免疫法檢測(cè)兩組患者神經(jīng)肽指標(biāo)水平，即精氨酸升壓素（arginine vasopressin，AVP）、神經(jīng)降壓素（neurotensin，NT）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、催產(chǎn)素（oxytocin，OT）、生長抑素（somatostatin，SS）。④觀察并記錄兩組患者偏癱、失語、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分均明顯低于本組術(shù)前，且全切組患者的NIHSS評(píng)分明顯低于次全切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者NIHSS評(píng)分的比較（±s）

2.2 MMSE評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者定向力、記憶力、回憶功能、注意力與計(jì)算力、語言能力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的定向力、記憶力、回憶功能、注意力與計(jì)算力、語言能力評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，且全切組患者上述評(píng)分均明顯高于次全切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較

2.3 神經(jīng)肽指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者AVP、β-EP、OT、NT、SS水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者AVP、β-EP、OT水平均明顯低于本組術(shù)前，NT、SS水平均明顯高于本組術(shù)前；但全切組患者AVP、β-EP、OT、NT、SS水平均明顯高于次全切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）。

表3 手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)肽指標(biāo)的比較

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

次全切組的并發(fā)癥總發(fā)生率為23.81%（10/42），高于全切組的4.76%（2/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.222，P=0.013）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腦膠質(zhì)瘤具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高、難治愈等特點(diǎn)，且具有極強(qiáng)的侵襲性，多數(shù)膠質(zhì)瘤的惡性程度較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此找到合適的治療方法非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)開顱手術(shù)由于過度切除腦組織導(dǎo)致患者術(shù)后腦組織功能及神經(jīng)功能受損，造成偏癱、感染、失語等并發(fā)癥發(fā)病率升高，且由于未將瘤體全部切除，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與病死率均升高。因此，找到安全、有效的手術(shù)方式對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者的治療具有非常重要的意義。

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，顯微技術(shù)不斷應(yīng)用于外科手術(shù)中，顯微鏡下全切或次全切除術(shù)基于影像學(xué)檢查結(jié)果，通過顯微鏡下充分暴露瘤體并進(jìn)行切除，保證瘤體的完整并精確切除，還能避免正常腦組織的長期暴露，避免手術(shù)操作對(duì)正常腦組織的干擾及損傷，有效保護(hù)患者的腦組織功能及神經(jīng)功能，有利于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者NIHSS各維度評(píng)分均明顯低于本組術(shù)前，且全切組患者各維度評(píng)分均明顯低于次全切組；兩組患者M(jìn)MSE各維度評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，且全切組患者各維度評(píng)分均明顯高于次全切組，提示顯微鏡下腦膠質(zhì)瘤全切術(shù)可有效改善患者術(shù)后神經(jīng)功能及認(rèn)知功能，與程品文的研究結(jié)果一致。

顯微鏡下全切或次全切除術(shù)的區(qū)別在于腫瘤殘留量的多少，全切術(shù)能夠大面積切除腫瘤組織，最大程度地緩解患者的臨床癥狀，延緩患者腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能、腦組織功能的恢復(fù)，同時(shí)還能提高患者后期放療的敏感性。次全切除術(shù)切除病灶組織面積有限，可能存留部分病灶組織，增加了腦膠質(zhì)瘤擴(kuò)散及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分患者可能需要進(jìn)行二次切除，再次手術(shù)不僅會(huì)加大患者痛苦，延誤治療時(shí)機(jī)，還增加了患者腦組織損傷的程度，加重了患者的神經(jīng)功能障礙，使偏癱、感染、失語等并發(fā)癥發(fā)病率升高，二次手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用加重了患者的家庭負(fù)擔(dān)。腦脊液中AVP、β-EP、OT、NT、SS作為內(nèi)源性活性物質(zhì)，是神經(jīng)肽類物質(zhì)的重要組成部分，能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用。NT、SS在神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞與反饋中發(fā)揮重要作用，NT、SS水平降低，可導(dǎo)致神經(jīng)功能下降；AVP、β-EP、OT水平降低常標(biāo)志著患者腦部功能的退化，手術(shù)操作具有一定的侵襲性，易引發(fā)神經(jīng)肽水平波動(dòng)，造成患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者AVP、β-EP、OT水平均明顯低于本組術(shù)前，NT、SS水平均明顯高于本組術(shù)前，全切組患者AVP、β-EP、OT、NT、SS水平均明顯高于次全切組；次全切組的并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，高于全切組的4.76%，提示顯微鏡下全切或次全切除術(shù)均對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者神經(jīng)肽指標(biāo)水平造成一定的影響，但是全切組患者恢復(fù)水平高于次全切組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，與黃琦和張勁梅的研究結(jié)果相符。不管是顯微鏡下全切術(shù)還是次全切除術(shù)，均要重視對(duì)腫瘤組織的針對(duì)性處理功能，且在術(shù)中仍需盡量避免腦神經(jīng)重要功能區(qū)，盡可能減少對(duì)腦組織、神經(jīng)功能的損傷，可通過對(duì)非功能區(qū)進(jìn)一步清掃的方式減輕對(duì)健康腦組織的損傷。

綜上所述，顯微鏡下腦膠質(zhì)瘤患者的全切術(shù)治療效果優(yōu)于次全切除術(shù)，其可有效改善患者術(shù)后神經(jīng)功能及認(rèn)知功能水平，加快術(shù)后神經(jīng)肽水平的恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。