喬明靜，陳雁南，李飛燕，張峰，路攀，楊立

鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦產科，鄭州 450000

子宮內膜癌作為現(xiàn)代女性常見且高發(fā)的惡性腫瘤之一，其主要發(fā)生于子宮內膜上皮組織，多見于圍絕經期及絕經后女性，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已居女性生殖系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤的第二位。目前，子宮內膜癌早期診斷準確率相對較高，患者均獲得較長的生存期。但有研究顯示，子宮內膜癌患者若有相關家族史，其發(fā)生風險將大大增加，且以林奇綜合征相關子宮內膜癌為主。林奇綜合征是常染色體顯性遺傳性綜合征，具有孟德爾常染色體不完全顯性遺傳特點，此類腫瘤易感性是由DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）基因胚系突變造成的，臨床研究數(shù)據(jù)表明，女性林奇綜合征后子宮內膜癌發(fā)生率為20%～60%。目前，子宮內膜癌發(fā)生平均年齡約為60歲，但患有林奇綜合征女性的發(fā)病年齡則提前到49歲，故臨床對林奇綜合征相關子宮內膜癌診斷、預防關注度日益提升，但其在國內研究仍處于起步階段，僅有少部分醫(yī)療機構和檢測中心已開展此項檢測，但檢測結果尚未得到婦產科醫(yī)師足夠重視。相關研究結果顯示，子宮內膜癌發(fā)生可能與MMR基因突變有關，但現(xiàn)有研究尚未證明此觀點，且多數(shù)研究數(shù)據(jù)仍來自歐美國家，流行病學、遺傳學改變、臨床病理組織學特征是否適合中國國民，仍有待考證?；诖?，本文對MMR蛋白表達與子宮內膜癌患者臨床特征及預后的關系進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月鄭州大學第三附屬醫(yī)院收治的子宮內膜癌患者。納入標準：參照《2011年NCCN子宮內膜癌臨床實踐指南》，經術后組織病理檢查確診為子宮內膜癌；接受全子宮切除術治療；初次手術；內膜標本組織均為甲醛溶液固定石蠟包埋組織；臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能不全等；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等可能影響免疫組化結果的疾??；隨訪失訪患者；有放療、化療、生物免疫治療史；接受過激素替代治療。根據(jù)納入與排除標準，本研究共納入82例子宮內膜癌患者，并收集82例子宮內膜癌患者術后的石蠟包埋子宮內膜組織。

1.2 檢測方法

使用免疫組化鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法（streptavidin-perosidase，SP）法檢測子宮內膜癌患者術后石蠟包埋子宮內膜癌組織中的MMR 蛋白，包括 MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，具體檢查方式如下：取石蠟包埋組織4 μm切片經蘇木素-伊紅（hematoxylin and eosi，HE）染色→二甲苯脫蠟→梯度酒精復水→修復抗原→血清封閉→一抗4℃過夜孵育（小鼠抗人MLH1單抗、兔抗人PMS-2單抗、兔抗人MSH2單抗、兔抗人MSH6單抗）→加入二抗孵育→顯色→蘇木素復染→封片，全部操作完成后對收集染色圖像，在染色相對滿意的切片中選取5個視野清晰區(qū)域進行結果判定，均以磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）代替一抗作為空白對照。MMR蛋白表達判定：陽性為腫瘤細胞核中出現(xiàn)棕褐色、棕黃色顆粒，陰性則為細胞核中無著色；MLH1、PMS2、MSH2、MSH6四種蛋白全部為陽性表達，說明MMR蛋白正常表達，即MMR蛋白表達未缺失，MMR蛋白表達缺失為 MLH1、PMS2、MSH2、MSH6中至少有1個蛋白呈陰性表達，說明MMR蛋白表達缺失。

1.3 觀察指標

收集入組患者的病歷資料，逐一查核實原始記錄，并由專人統(tǒng)計年齡、腫瘤家族史、病理類型、肌層浸潤深度、組織學分級、分化程度、淋巴結轉移情況、累及子宮下段情況、脈管內癌栓情況。

1.4 隨訪

入組患者實施為期1年隨訪，截止時間為2020年5月31日，按規(guī)定填寫隨訪記錄登記表，隨訪方式主要有門診隨診、家訪隨診、電話隨診等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗；將有統(tǒng)計學差異的臨床特征行Spearman相關性分析；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白的表達情況

82例子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白表達未缺失58例（70.73%），缺失24例（29.27%），其中PMS2蛋白表達缺失2例（2.44%）、MSH6蛋白表達缺失3例（3.66%）、MLH1/PMS2蛋白同時表達缺失15例（18.29%）、MSH2/MSH6蛋白同時表達缺失4例（4.88%）。（圖1）

圖1 子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白表達情況（SP法，×200）

2.2 不同臨床特征子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白表達情況的比較

不同年齡、病理類型、肌層浸潤深度、組織學分級、分化程度子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白缺失情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；不同腫瘤家族史、淋巴結轉移情況、累及子宮下段情況、脈管內癌栓情況子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白缺失情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白表達情況的比較

2.3 MMR蛋白表達缺失與子宮內膜癌患者臨床特征的相關性分析

Spearman相關性分析結果顯示，MMR蛋白缺失與子宮內膜癌患者腫瘤家族史、淋巴結轉移、累及子宮下段、脈管內癌栓間均呈正相關（P﹤0.05）。（表2）

表2 子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白缺失與主要臨床特征的相關性分析

2.4 MMR蛋白表達缺失與子宮內膜癌患者預后的關系

82例子宮內膜癌患者隨訪1年后，復發(fā)率為19.51%（16/82），其中MMR蛋白缺失子宮內膜癌患者術后復發(fā)率為16.67%（4/24），未缺失患者術后復發(fā)率為20.69%（12/58），差異無統(tǒng)計學意義（χ=0.175，P=0.768）。

3 討論

林奇綜合征也被稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌，是傳性結直腸癌較為常見的表現(xiàn)之一，多項研究結果顯示，林奇綜合征婦女子宮內膜癌發(fā)生風險相對較高，嚴重危害女性的身體健康。林奇綜合征最常見的類型為MMR蛋白缺失，近年來有研究顯示，MMR基因突變也會在一定程度上導致子宮內膜發(fā)生癌變，其中MLH1、MSH2、MSH6基因突變率依次為50%～66%、24%～40%、10%～13%，但目前研究尚無定論。

MMR蛋白可在一定程度上保持染色體穩(wěn)定，當其表達出現(xiàn)缺失后極易誘發(fā)DNA突變，本研究結果顯示，子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白表達缺失主要是MLH1/PMS2同時缺失，這與時俊宇等研究結果中存在一定差異，該研究認為MMR蛋白表達缺失主要為MLH1、MSH2缺失，這可能與本研究為回顧性分析有關，本研究樣本主要為本地區(qū)人群，納入樣本量也受研究地點及時間限制，導致本研究在樣本的選擇上存在偏移；本研究單使用免疫組化法對患者進行篩查，也存在部分檢查結果假陽性的情況，進而造成研究結果與其他研究結果存在一定的差異性。

隨著臨床對子宮內膜癌研究的日益增多，多項研究結果顯示，僅通過女性年齡、臨床特征等選擇性篩查手段，仍存在一定的漏診率，尤其是對伴有林奇綜合征相關性子宮內膜癌的篩查。林奇綜合征相關性子宮內膜癌主要臨床表現(xiàn)主要為無刺激素刺激癥狀、伴或不伴不規(guī)則陰道出血等，目前，中國子宮內膜癌患者通常難以負擔基因檢測費用，導致MMR蛋白免疫組化檢測是現(xiàn)階段林奇綜合征常見的檢查方式之一。MMR系統(tǒng)作為特異性DNA修復機制之一，主要是通過校正DNA復制期間堿基配對出現(xiàn)的替代、錯配、插入、缺失等，幫助維持基因組完整性，而林奇綜合征中MMR蛋白缺失則是由后天獲得性缺陷導致，因而在其免疫組化檢測中可獲得較為準確的檢測結果。多項研究結果顯示，子宮內膜癌多為散發(fā)病例，而林奇綜合征相關性子宮內膜癌發(fā)病年齡則早于此類患者，患者術后臨床特征表現(xiàn)出明顯的多樣性和異質性，且多數(shù)學者認為該類疾病常見于子宮體下段。秦慧芬研究將MMR蛋白表達與老年子宮內膜癌臨床特征間的關系進行分析，發(fā)現(xiàn)其缺失可能與臨床分期和淋巴結轉移有關，本研究結果究與此類似。本研究結果顯示，不同腫瘤家族史、淋巴結轉移情況、累及子宮下段情況、脈管內癌栓情況子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白缺失間存在統(tǒng)計學差異，且蛋白缺失與上述臨床特征存在一定的相關性。本研究結果顯示，隨訪1年后，82例子宮內膜癌患者復發(fā)率為19.51%，其中MMR蛋白缺失子宮內膜癌患者術后復發(fā)率為16.67%，未缺失患者術后復發(fā)率為20.69%，無明顯差異，表明子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白缺失對患者術后復發(fā)影響相對較小。

綜上所述，子宮內膜癌患者子宮內膜癌組織中MMR蛋白缺失與其部分臨床特征存在一定的相關性，但對術后復發(fā)的影響較小，可通過其與臨床特征間的關系為疾病早期篩查、診斷提供更多有效信息。