索凌云，任慧鵬，霍敏華

寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 寶雞 721008

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）和前列腺癌在泌尿外科中發(fā)病率較高，屬于多發(fā)病。研究指出，超過50%的60歲男性均有不同程度的排尿障礙，其中前列腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第二位。相關(guān)報(bào)道指出，前列腺炎癥性萎縮后增生將會(huì)增加其發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了病死率。但前列腺癌早期患者基本無任何癥狀，隨著瘤變程度及增生范圍的擴(kuò)大，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也隨之升高，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)已處于晚期。因此，早期鑒別診斷上皮細(xì)胞內(nèi)瘤變至關(guān)重要。MRI在前列腺癌診斷和治療中的應(yīng)用越來越廣泛，然而這些技術(shù)的廣泛使用卻受到了高清分辨要求的限制，研究發(fā)現(xiàn)，可通過先進(jìn)功能成像技術(shù)來最小化其限制，如體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion，IVIM）成像序列聯(lián)合雙參數(shù)MRI，其可檢測出腫瘤細(xì)胞外水分子擴(kuò)散程度和血流灌注特點(diǎn)，可清晰分辨腫瘤組織的嚴(yán)密程度和微循環(huán)血液流速的差異，間接反映腫瘤組織的惡化程度。本研究旨在探討IVIM序列聯(lián)合雙參數(shù)MRI對前列腺癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月2日至2020年7月2日于寶雞市中心醫(yī)院行前列腺IVIM雙參數(shù)MRI檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢確診為前列腺癌或BPH；年齡55～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)曾接受前列腺手術(shù)治療；有放療史；曾使用激素治療；圖像偽影面積較大。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入52例BPH患者，54例前列腺癌患者，其中BPH患者為對照組，前列腺癌患者為觀察組。對照組患者年齡55～89歲，平均（65.81±7.23）歲。觀察組患者年齡56～87平均（65.46±7.17）歲；根據(jù)Gleason評分評估分化程度：高分化18例，中分化29例，低分化7例。兩組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

所有患者均使用Fabius MRI掃描儀（蘇州朗潤醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）進(jìn)行MRI檢查，掃描序列為①軸位IVIM-彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，使用西門子3.0T，調(diào)整技術(shù)參數(shù)：TR/TE為6000 ms/72 ms，視野（full field of vision，F(xiàn)OV）為250 mm×250 mm，矩陣為128×144，層厚/層間距3.5 mm/0.3 mm，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）為0、50、150、300、600、900 s/mm。②軸位T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）-MRI序列：TE=90.10 ms，F(xiàn)OV為340 mm×340 mm，TR=3846 ms，矩陣320×352，層厚4 mm，層間距1.5 mm。③矢狀位T2WIMRI序列：TE=88.10 ms，F(xiàn)OV為290 mm×290 mm，TR=3846 ms，矩陣 320×352，層厚 4 mm，層間距1.0 mm。④DWI選擇二維射頻處理，TR/TE為3000 ms/70 ms，F(xiàn)OV 為 330 mm×150 mm，層厚/層間距為4.0 mm/2.0 mm，b值為0、50、150、300、600、900 s/mm。使用綜合PACS系統(tǒng)及Sante MRI viewer軟件進(jìn)行成像分析，記錄速率常數(shù)（rate constant，K）、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（volume transfer constant，K）、血管容量百分?jǐn)?shù)（volume prostate，Vp）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（extravascular extracellular space distribute volume per unit tissue volume，V）；使用Thoracic VCAR軟件對IVIM-DWI進(jìn)行分析，根據(jù)數(shù)據(jù)衰減程度獲得純擴(kuò)散系數(shù)（pure molecular diffusion coefficient，D）、偽擴(kuò)散系數(shù)（pseudodiffusion coefficient，D）、灌注分?jǐn)?shù)（perfusion fraction，f）。以上系數(shù)均由多次計(jì)算結(jié)果對比糾正得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IVIM序列聯(lián)合MRI參數(shù)的比較

觀察組患者K、K值均明顯高于對照組，D、D、Ve、f值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者IVIM序列聯(lián)合MRI參數(shù)的比較（±s）

2.2 不同分化程度前列腺癌患者IVIM序列聯(lián)合MRI參數(shù)的比較

高分化前列腺癌患者D值均高于中分化、低分化，中分化前列腺癌患者D值高于低分化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。高分化前列腺癌患者f值均低于中分化、低分化患者，中分化前列腺癌患者f值低于低分化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。高分化前列腺癌患者K值低于中分化患者，而中分化前列腺癌患者K值高于低分化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。不同分化程度前列腺癌患者D、Ve、K值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 不同分化程度前列腺癌患者IVIM序列聯(lián)合MRI參數(shù)的比較（±s）

2.3 IVIM序列聯(lián)合MRI對前列腺癌的診斷效能

ROC曲線顯示，D、D、f、K、f、Ve、K值診斷前列腺癌的AUC均在0.6以上，且D值最高。（表3、圖1）。

圖1 IVIM序列聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的ROC曲線

表3 IVIM序列聯(lián)合MRI對前列腺癌的診斷效能

3 討論

前列腺癌的MRI表現(xiàn)為外周帶T2WI低信號，與部分內(nèi)分泌異常、前列腺炎成像顯示相同，因此特異度不高。與此同時(shí)，常規(guī)MRI較難檢出中央帶病灶，有時(shí)腫瘤結(jié)節(jié)與增生結(jié)節(jié)同樣表現(xiàn)為低信號影，較難鑒別。隨著科技水平的提高，IVIM序列在進(jìn)行靶向病變的評估上運(yùn)用地越來越廣泛，逐漸被認(rèn)為是發(fā)展?jié)摿ψ畲蟮脑u估方式。使用IVIM序列鑒別組織良惡性病變，可精確判別組織微循環(huán)灌注，研究指出，IVIM在分辨癌變組織交界面時(shí)，參數(shù)重疊現(xiàn)象較少，尤其在檢出前列腺癌的效能方面優(yōu)秀，圖像誤判例數(shù)較少。

IVIM是描述組織信號與b值關(guān)系的數(shù)學(xué)序列，經(jīng)衰減公式得出多種圖像系數(shù)，不但將擴(kuò)散過程描述地更加詳細(xì)，還能報(bào)告組織灌注結(jié)果，進(jìn)而能更細(xì)致地展示病理過程。IVIM-DWI可將水?dāng)U散過程及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行定量，對腫瘤侵犯過程有揭示作用，可提高M(jìn)RI診斷的準(zhǔn)確度。由于前列腺病變細(xì)胞及腺體侵襲密切，排列間隙大大縮短，使得水分子自由擴(kuò)散速率減小。D、D、f值是通過數(shù)學(xué)序列采集到的參數(shù)，D、D分別反映水分子布朗運(yùn)動(dòng)的能力、組織灌注出現(xiàn)的假性擴(kuò)散，f值反映全部擴(kuò)散效應(yīng)中組織微循環(huán)的容積百分?jǐn)?shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的D、f值均明顯低于對照組，與既往研究一致。本研究設(shè)置的b值取值較小，因此信號衰減程度大多受血液磁化的影響，小b值占比程度與D值呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，b值的極限在750 s/mm以下時(shí)，f值在癌變區(qū)域呈高峰狀態(tài)，超過此極限，f值峰值下降并逐漸減少。筆者認(rèn)為，b值在區(qū)間右側(cè)，即高b值下f值的減小受血管通透性異常的影響，因?yàn)榘┳儗?dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮滲透性增強(qiáng)，血管壁對水的抑制作用減弱，使得部分血管中自由水的運(yùn)動(dòng)增加。

病理Gleason評分以腫瘤細(xì)胞繁殖特征及腺體分化區(qū)段作為標(biāo)準(zhǔn)，是目前使用范圍最廣的前列腺癌分級體系。K值為對比劑從血管內(nèi)滲透至血管外的通過百分?jǐn)?shù)，代表血管內(nèi)膜控制對比劑流動(dòng)的能力；K值表示對比劑流入血管內(nèi)的速度，代表對比劑停留在組織間隙的時(shí)間；Ve值則代表對比劑在組織間隙中的容積分?jǐn)?shù)。本研究擴(kuò)大b值區(qū)間，結(jié)果顯示，隨著分化程度的升高，f值持續(xù)下降，K值出現(xiàn)上升后下降的趨勢，而D值持續(xù)升高。這是由于中分化時(shí)，前列腺組織有壓力順差的存在，大大增加了灌注差，K值增大，而隨著微血管數(shù)量增多擠壓間質(zhì)空間，造影劑在間質(zhì)中的密度減小，間質(zhì)造影劑壓力減小，導(dǎo)致K值減?。桓叻只醒軆?nèi)皮滲透性增強(qiáng)，f值也隨之減小，因此高分化前列腺癌中f值較小，可與其他級別腺癌區(qū)分。本研究結(jié)果顯示，不同分化程度前列腺癌患者D、Ve、K值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），分析原因：本研究例數(shù)較少，高分化人群并不多，增大了偏倚；因前列腺腺體分泌的流動(dòng)性影響血液供應(yīng)的判斷；膜外屏障的存在干擾了布朗運(yùn)動(dòng)，使得參數(shù)值不穩(wěn)定。

綜上所述，IVIM聯(lián)合雙參數(shù)MRI對前列腺癌的診斷效能較高，對鑒別前列腺癌及前列腺增生有重要參考價(jià)值。