余江麗，李平，吳韌，劉萍，魯瓊（1. 南昌市第三醫(yī)院臨床藥學室，南昌 330009；2. 中南大學湘雅二醫(yī)院藥學部，長沙 10011；3. 張家界市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學室，湖南 張家界 27000；. 中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，長沙 10011）

關節(jié)置換術已成為治療終末期關節(jié)疾病可靠、成功率高的治療方式，其療效已得到臨床廣泛認可。在2017—2018年間，加拿大共進行髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）約6 萬次和膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）7 萬次，費用超過12 億美元，手術量比前5年增加了約17%，且還將持續(xù)增加[1]。預計到2030年澳大利亞THA 和TKA 數(shù)量將分別增加208%和276%[2]，美國TKA 的數(shù)量將增加673%[3]。隨著我國人口老齡化，關節(jié)置換術患者數(shù)量劇增。加速康復外科（ERAS）是采用系列循證醫(yī)學證據(jù)，通過多學科協(xié)作，優(yōu)化圍術期臨床路徑，降低手術創(chuàng)傷的應激反應、減少術后并發(fā)癥、提高手術安全性和患者滿意度，達到加速康復目的[4]。為推進ERAS 發(fā)展，進一步實現(xiàn)外科診療規(guī)范化，保障患者醫(yī)療安全，2019年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于開展加速康復外科試點工作的通知》文件，《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》也指出，ERAS 應用于THA/TKA 的核心在于提高手術操作技術和優(yōu)化圍術期管理，包括減少創(chuàng)傷和出血、優(yōu)化疼痛與睡眠管理、預防感染、預防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）等[4]。圍術期疼痛、抗凝、抗感染管理，以及血壓、血糖、營養(yǎng)管理等多方面涉及藥物治療[5-6]，藥物治療相關的用藥問題多有發(fā)生，包括藥物濫用、藥物相互作用以及藥物不良反應等。

本院作為首批ERAS 骨科試點醫(yī)院，為輔助醫(yī)院更好地開展并優(yōu)化此項工作，臨床藥師主動參與ERAS 關節(jié)置換術患者管理，基于循證醫(yī)學證據(jù)，在關節(jié)置換術中促進臨床藥物治療的規(guī)范性，針對抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛等相關用藥建立患者專人檔案、專屬藥師服務，并開展出院后藥學門診隨訪，探索創(chuàng)建關節(jié)置換術患者臨床藥學服務新模式。旨在降低術中、術后感染發(fā)生率，減少VTE 等并發(fā)癥，優(yōu)化疼痛管理，提高療效，進一步增加患者滿意度，共同改善外科臨床整體康復治療水平。

1 建立關節(jié)置換術ERAS 藥學服務標準化操作流程

ERAS 團隊中臨床藥師核心工作是基于循證醫(yī)學證據(jù)，促進關節(jié)置換術患者臨床藥物治療的規(guī)范性，其中合理地抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛是關鍵，開展以合理用藥為核心內(nèi)容的藥物治療管理。結合本院實際情況，設立ERAS 關節(jié)置換專人專崗藥師，進行規(guī)范化培訓后，著重在ERAS 核心要素預防感染、預防VTE、鎮(zhèn)痛以及藥學隨訪門診等方面全方位優(yōu)化藥學服務操作流程，以優(yōu)化關節(jié)置換術患者臨床結局和就醫(yī)感受，詳見圖1。

圖1 ERAS 標準化操作流程Fig 1 ERAS standardized operation process

2 關節(jié)置換術ERAS 中感染治療管理

假體周圍關節(jié)感染（PJI）及術后切口感染仍然是關節(jié)置換嚴重的并發(fā)癥，這是全膝置換術后最常見失敗原因之一[7]，也是引起人工關節(jié)曠置、涉及多次翻修手術的最主要原因[8]。Namba 等[9]對56 216 例THA 和TKA 患者進行研究發(fā)現(xiàn)術后深部感染率為0.72%，Chen 等[10]進行的meta 分析顯示，THA 和TKA 患者術后淺表感染及深部感染發(fā)生率分別為 2.5%和 0.9%。與沒有假體周圍感染的患者比，原發(fā)性THA 后因PJI 引起的翻修患病率增加了2.6 倍，并呈上升趨勢[11]。PJI 不僅使患者身心受創(chuàng)，醫(yī)療康復費用劇增，極大影響患者及家屬日常生活，且增加潛在的醫(yī)患矛盾，給社會帶來巨大經(jīng)濟負擔。臨床藥師通過建立ERAS抗感染治療管理工作路徑（見圖2），參與抗感染治療管理具有重要意義。

圖2 ERAS 抗感染治療管理工作路徑Fig 2 Specific working path of ERAS in the management of antiinfection treatment

根據(jù)2015年抗菌藥物臨床應用指導原則，人工關節(jié)置換術為Ⅰ類切口手術，但因為有置入物，圍術期可視情況預防使用一代或二代頭孢菌素類抗菌藥物[12]，但術后用藥療程不得超過24 h。較多醫(yī)師和患者都擔心感染的發(fā)生率會增加，因此臨床藥師在術前開始監(jiān)測患者各項指標并與醫(yī)師一同進行手術前評估，醫(yī)師嚴格執(zhí)行術前和術中無菌操作。臨床藥師結合患者藥物過敏史、既往用藥史，關節(jié)B 超、穿刺液涂片、培養(yǎng)結果以及實驗室檢查指標[目前臨床較為普遍、快捷判斷骨關節(jié)感染的評價指標有白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞比值（N%）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）等，但均無特異性；研究發(fā)現(xiàn)CRP 聯(lián)合中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）對關節(jié)置換術后感染有較高的預測價值，可作為術后早期感染的判斷指標[13]等]，綜合判斷感染的嚴重程度，結合抗菌藥物藥代動力學特征，及時啟動或調(diào)整抗菌藥物方案，盡早控制感染，加速患者出院與術后康復。臨床藥師加入治療團隊后，通過規(guī)范操作流程，對感染指標進行監(jiān)測并個體化給藥，使本院關節(jié)置換術后的感染率由1.02%下降到0.51%，見表1。

表1 新型藥學服務模式前后感染發(fā)生率Tab 1 Incidence of infection before and after the new pharmacy service model

3 關節(jié)置換術ERAS 中疼痛治療管理

外科手術通常伴隨著術后疼痛，有研究將疼痛描述為“第五生命體征”，并強調(diào)改善疼痛的必要性[14]。吳維強等[15]報道THA 后會出現(xiàn)不同程度疼痛，其中，重度疼痛患者占60%，中度疼痛患者占30%。疼痛會導致多種不利事件，如住院時間延長和康復延遲，增加靜脈血栓栓塞風險[16]。因此，患者圍手術期疼痛評估和處理對于避免關節(jié)置換術不利事件發(fā)生至關重要。目前常用的疼痛評分有數(shù)字評價量表（numerical ratings scale，NRS）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、語言評價量表（verbalde description scale，VDS）以及面部疼痛表情量表（FPS-R）等[17]。有效的圍術期疼痛管理可以改善患者的生活質(zhì)量和術后功能恢復。

臨床藥師參與臨床治療團隊開展圍術期疼痛管理，首先建立患者疼痛管理檔案，運用NRS 或FPS-R 評估患者疼痛程度；通過詢問病史及實驗室檢查結果評估患者心血管、消化系統(tǒng)及腎臟功能，根據(jù)評估結果選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛方案需要遵循預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛三個方面的原則[17]。預防性鎮(zhèn)痛建議選擇不影響血小板功能的藥物；術中鎮(zhèn)痛推薦使用“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛藥物進行局部浸潤注射；術后鎮(zhèn)痛建議根據(jù)疼痛程度階梯性、個體化鎮(zhèn)痛[18]。同時監(jiān)護患者用藥的療效與不良反應，及時調(diào)整治療藥物（見圖3）。新模式下ERAS 理念對疼痛管理更加科學、系統(tǒng)，強調(diào)圍術期個性化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等相結合。使患者在鎮(zhèn)痛的同時，避免藥物相關不良影響，做到精準給藥，THA 患者NRS 疼痛評分從最初的平均6.85 分下降到4.45 分，TKA 患者平均評分從7.63 分下降到4.32 分，見表2，極大程度減少患者的痛苦，促進了加速康復。

表2 新型藥學服務模式前后疼痛管理疼痛評分Tab 2 Pain score before and after the new pharmaceutical care model

圖3 ERAS 鎮(zhèn)痛治療管理工作路徑Fig 3 Specific working path of ERAS in the management of analgesic treatment

4 關節(jié)置換術ERAS 中抗凝治療管理

VTE 是骨科大手術后常見的嚴重并發(fā)癥，是導致圍術期死亡及院內(nèi)非預期死亡的重要因素之一[19]。VTE 包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）。Januel 等[20]報道THA/TKA 患者術后癥狀性DVT 發(fā)生率為 0.63%（TKA）和0.26%（THA），PTE 發(fā)生率為0.27%（TKA）和0.14%（THA）。在歐、美國家DVT 發(fā)生率為 2.22%～3.29%，PTE 發(fā)生率為0.87%～1.99%，在中國DVT 發(fā)生率為1.8%～2.9%[19，21]。VTE 輕則引起下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、胸悶、呼吸困難等導致患者身體不適，重則延長住院時間，發(fā)生休克甚至死亡[22]。由于骨科大手術患者是VTE 發(fā)生的極高危人群，對骨科大手術后進行常規(guī)有效的抗凝預防措施，可顯著降低DVT、PTE 發(fā)生率，并縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[19]。

目前關節(jié)置換圍術期血栓藥物預防仍存在許多爭議。對于如何規(guī)范抗凝藥物的使用、識別VTE 高風險患者、權衡抗凝與出血風險，臨床藥師建立ERAS 抗凝治療管理具體工作路徑，見圖4。對接受骨科大手術患者進行靜脈血栓預防，進行術前凝血功能以及B 超檢查，結合Caprini 評分法進行VTE 危險度評分情況選擇預防措施。一般情況下，對術后VTE 中危伴出血者，首選物理預防，待出血風險降低后再加用藥物預防[19]，高、極高風險患者通常需采取抗凝藥物治療，各類抗凝藥物具體使用方法見表3。THA 及TKA 后抗凝藥物持續(xù)預防用藥時間應根據(jù)《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推薦預防用藥時間最短為10 d，可視情況延長至11 ～35 d[22]。新藥學服務模式抗凝管理以來，關節(jié)置換術后無一例血栓事件發(fā)生，保障了關節(jié)置換術預后的重要一程。

圖4 ERAS 抗凝治療管理工作路徑Fig 4 Specific working path of ERAS in the management of anticoagulation

表3 關節(jié)置換圍術期抗凝藥物使用方法Tab 3 Perioperative use of anticoagulants for joint replacement

5 隨訪管理

隨著關節(jié)置換術患者增多，需求門診專業(yè)隨訪管理患者人數(shù)不斷攀升，為滿足廣大患者服務需求，本院自2019年8月開設了“關節(jié)置換醫(yī)藥聯(lián)合隨訪門診”。截止2020年12月術后隨訪管理患者達895 人，其中涉及感染管理占67.4%，抗凝管理占34.1%，鎮(zhèn)痛管理占24.8%；在患者就診結束后發(fā)放滿意度調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的基本信息，對臨床藥師的服務態(tài)度、專業(yè)水平、解答是否詳細、是否對本人有幫助以及意見或建議等。共收集到524 份調(diào)查表，其中滿意人數(shù)312份，非常滿意208份，不滿意0份，一般4份，回訪患者滿意度99.2%。該聯(lián)合門診的開設，通過藥師與門診患者進行“0”距離交流，識別和干預患者藥物相關問題，保障關節(jié)置換患者全程藥師參與藥物治療管理，為患者用藥安全以及快速康復保駕護航。

6 總結

現(xiàn)階段，臨床藥學的評價標準尚無明文規(guī)定，工作內(nèi)容、實踐模式和質(zhì)量評價等都需進一步摸索[23]。國內(nèi)外藥學服務模式多樣，但在外科手術ERAS 中的藥師服務模式卻鮮少報道，本課題組臨床藥師響應國家最新政策指導，建立基于ERAS 關節(jié)置換術藥學服務模式，規(guī)范了抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛的標準化流程，開設“關節(jié)置換醫(yī)藥聯(lián)合隨訪門診”。

新型藥學服務模式相較于無臨床藥師參與的傳統(tǒng)模式，其優(yōu)勢在于：① 制訂個性化用藥方案，減少了抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛藥物的濫用；② 加強用藥教育，改善患者依從性；③ 精簡藥物品類，避免藥物相互作用，多方面促進合理用藥，極大降低關節(jié)置換手術風險、提高關節(jié)置換手術安全性和患者滿意度。新型藥學服務模式更高層次的意義在于積極促進了藥師轉型，開設以藥物治療管理（medication theraphy management，MTM）為核心的標準化藥學門診服務；形成了有藥學人參與的ERAS-MDT 團隊，加強了專病?？平ㄔO，全面促進了以患者為中心的合理用藥，讓患者體驗更加精準、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的藥學服務。