張昌霞 盧丹

（甘肅省天水市第一人民醫(yī)院婦科 天水 741000）

子宮內(nèi)膜癌與生殖內(nèi)分泌失調(diào)、生活方式、遺傳因素等有關(guān)，患者多表現(xiàn)為陰道異常流血、陰道異常排液等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。臨床治療子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)為主，其中腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)是常用手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可有效緩解患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期，但患者在圍術(shù)期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和切口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，需采取科學(xué)有效的康復(fù)措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery,ERAS）理念通過(guò)全面優(yōu)化圍術(shù)期治療方法，采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期措施，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。本研究將重點(diǎn)分析ERAS 理念在子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集醫(yī)院2019 年6 月～2020 年8 月收治的92 例子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（第四版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；（2）臨床資料保存完整；（3）接受腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有強(qiáng)烈生育需求者；（2）有盆腹腔手術(shù)史者；（3）合并心、腎等重要臟器疾病者；（4）合并其他惡性腫瘤者。根據(jù)干預(yù)措施的不同將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各46 例。對(duì)照組年齡48～64歲，平均年齡（56.36±2.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.62±1.13）kg/m2；Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌36 例，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌10 例。觀(guān)察組年齡49～64 歲，平均年齡（56.43±2.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.53±1.11）kg/m2；Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌37 例，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌9例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)措施干預(yù)。入院時(shí)由護(hù)士向患者發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，采用圖文的方式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)流程，并列舉手術(shù)成功案例。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前晚上及手術(shù)當(dāng)天早上進(jìn)行清潔灌腸；術(shù)中采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，調(diào)整患者體位；術(shù)后留置靜脈針連接鎮(zhèn)痛泵止痛，必要時(shí)口服，術(shù)后禁食禁飲，待肛門(mén)通氣后可飲水，進(jìn)食流質(zhì)飲食，尿管留置2～3 d 后拔出，引流量＜10 ml 時(shí)拔出，患者自愿下床活動(dòng)，不做強(qiáng)制要求。

1.2.2 觀(guān)察組 采用ERAS 理念康復(fù)措施干預(yù)。（1）術(shù)前：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，并評(píng)估術(shù)前腫瘤分期，根據(jù)患者檢查情況制定針對(duì)性治療方案；術(shù)前不行清潔灌腸，術(shù)前1 d 給予流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h 口服20%葡萄糖溶液250 ml。（2）術(shù)中：保持手術(shù)室溫度在25℃左右、相對(duì)濕度50%，避免患者皮膚過(guò)分裸露，對(duì)輸入液體進(jìn)行預(yù)先加溫，使用恒溫毯管理體溫，保持患者術(shù)中體溫在36℃左右；與麻醉師溝通，術(shù)中調(diào)整麻醉用藥，使用短效麻醉藥，手術(shù)結(jié)束前局部麻醉藥切口浸潤(rùn)麻醉；采用多模式鎮(zhèn)痛，限制阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用；術(shù)中限制液體及鹽水的輸注，補(bǔ)液首選平衡鹽溶液；不留置引流管或者術(shù)后24 h 拔出引流管。（3）術(shù)后：術(shù)后可即刻飲水，術(shù)后4～6 h 給予流質(zhì)飲食并逐漸加量，不需要等肛門(mén)排氣，初始進(jìn)流食30～50 ml/次，進(jìn)食2～3 次，直至恢復(fù)正常飲食；指導(dǎo)患者術(shù)后2 h 進(jìn)行床上翻身、更換體位等活動(dòng)，術(shù)后4～6 h 盡量協(xié)助患者下床活動(dòng)并為患者制定每日6 h 康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，要求患者按時(shí)完成每日訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過(guò)程中時(shí)常鼓勵(lì)患者，同時(shí)密切關(guān)注患者狀態(tài)，如出現(xiàn)不適癥狀，立即停止訓(xùn)練，報(bào)告主任醫(yī)師及時(shí)檢查患者情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間以及引流管放置時(shí)間。（2）并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口或尿路感染、下肢靜脈血栓、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀(guān)察組住院、肛門(mén)排氣、首次下床活動(dòng)、排便和引流管放置時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌常用術(shù)式，可有效切除病灶，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[5]。但術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和多種并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，需采取有效康復(fù)措施。常規(guī)康復(fù)措施可在一定程度上減輕患者術(shù)后疼痛，但其具有術(shù)前禁食、術(shù)中忽視患者體溫、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端，無(wú)法有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，影響康復(fù)進(jìn)度，需尋求其他康復(fù)方案以加速患者術(shù)后康復(fù)[6]。

ERAS 理念通過(guò)對(duì)圍術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化，有效減少患者生理和心理應(yīng)激創(chuàng)傷，從而加速患者康復(fù)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中[7]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)比兩組住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間和引流管放置時(shí)間，觀(guān)察組均較對(duì)照組短，說(shuō)明ERAS 理念用于子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者中可縮短患者住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間和引流管放置時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因在于ERAS 理念術(shù)前6 h 禁食，且讓患者在術(shù)前2 h 口服葡萄糖溶液后禁飲，可減輕手術(shù)應(yīng)激引起的胰島素抵抗，同時(shí)術(shù)后早期給予飲水流食可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防胃腸道組織水腫，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[8]。ERAS 理念的麻醉方案相較于常規(guī)全身麻醉，通過(guò)減少麻醉藥物的使用，保證機(jī)體水電解質(zhì)平衡，從而減輕機(jī)體損傷，有助于術(shù)后的恢復(fù)。此外，ERAS 理念術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上訓(xùn)練，盡早下地活動(dòng)，為患者制定每日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表并要求患者按時(shí)完成，可增加患者肌肉強(qiáng)度，改善組織抗氧化能力，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免下肢靜脈血栓形成，更利于術(shù)后恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明ERAS 理念用于子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者中術(shù)后并發(fā)癥少。分析原因在于，常規(guī)措施術(shù)前需進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，目的是在于保證腸道清潔，方便手術(shù)操作，但容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、機(jī)體電解質(zhì)紊亂等，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)部位主要在盆腔，手術(shù)過(guò)程中對(duì)腸道影響不大，ERAS 理念選擇術(shù)前不進(jìn)行腸道清潔，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)ERAS 理念通過(guò)在術(shù)中給予保溫措施可有效防止患者體溫降低，減少因體溫過(guò)低導(dǎo)致的凝血功能異常、心血管負(fù)擔(dān)增加等副作用，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，ERAS 理念用于子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者中，可縮短患者住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間和引流管放置時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥少。