張倩倩

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽蚌埠 233000）

目前，臨床常采用宮腔紗布填塞法、子宮切除等方式治療產(chǎn)后出血（Post Partum Hemorhage,PPH）。其中，宮腔紗布填塞法可通過刺激宮縮發(fā)揮止血效果，但易引發(fā)患者術中隱匿性出血，延誤治療時機，因此需采用其他方式促進止血。Bakri 球囊填塞術具有操作便捷、微創(chuàng)傷等優(yōu)點，可有效減少患者術中出血量，可用于前置胎盤PPH 患者治療中[1]。雙側子宮動脈結扎術是通過縫合、結扎患者子宮動脈上行支，以緩解患者子宮出血癥狀[2]。本研究旨在探討前置胎盤PPH 患者采用雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合Bakri球囊填塞術的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018 年10 月～2020 年10 月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的78 例前置胎盤PPH 患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《婦產(chǎn)科學》第8 版[3]中前置胎盤PPH 診斷標準；（2）行剖宮產(chǎn)手術；（3）單胎分娩；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并肝腎功能異?；颊?；（2）合并嚴重妊娠并發(fā)癥患者；（3）合并盆腔感染患者。根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，每組39 例。觀察組初產(chǎn)婦23 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；年齡23～38 歲，平均（28.56±2.54）歲；前置胎盤類型：邊緣性18 例，部分性13例，完全性8 例。對照組初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；年齡22～39 歲，平均（28.72±2.52）歲；前置胎盤類型：邊緣性17 例，部分性15 例，完全性7 例。兩組一般資料對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 參照《產(chǎn)后出血預防與處理指南》[4]對兩組患者進行建立靜脈通路、呼吸機給氧、輸血、監(jiān)測生命體征等常規(guī)對癥治療，胎兒娩出后，以0.02～0.04 IU/min 速率靜脈滴注縮宮素注射液（國藥準字H34020473），胎盤娩出后肌注5 U 縮宮素。對照組采用宮腔填塞紗布止血，剝離胎盤后用卵圓鉗將紗布條沿宮底一側填至對側，按從左至右、由上至下順序將另一條紗布經(jīng)子宮切口填至子宮頸口外，由下至上填塞宮頸口、宮頸至子宮切口水平，將以上兩條紗布連接，最后縫合子宮切口。觀察組采用雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合Bakri 球囊填塞術止血，將產(chǎn)后止血球囊（國械注進20152182335）經(jīng)陰道或子宮切口置入宮腔內，并注入200～300 ml 生理鹽水，將球囊柄固定于患者腿部，然后行雙側子宮動脈結扎術，于剖宮產(chǎn)子宮切口處行雙側子宮動脈結扎術，采用1 號薇喬線在距子宮切口頂端1 mm 處下方膀胱至膀胱上方1 cm 處進針，從宮腔部位出針，穿過闊韌帶無血管區(qū)打結，查看針眼是否存在滲血，若針眼處滲血，則用4 號絲線“8”字縫扎止血。所有操作均按照無菌操作嚴格執(zhí)行。

1.3 觀察指標（1）手術指標：記錄兩組填塞物留置時間、手術時間與止血時間。（2）出血情況：記錄兩組術中、產(chǎn)后24 h 出血量。出血量計算方法：先記錄產(chǎn)婦墊凈重，更換產(chǎn)婦墊時再次稱重記錄產(chǎn)婦墊重量，出血量=（含血產(chǎn)婦墊重量－產(chǎn)婦墊凈重）/1.05。（3）記錄兩組切口感染、發(fā)熱、子宮切除、產(chǎn)褥病等產(chǎn)后不良結局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間長于對照組，填塞物留置時間、止血時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組術中與產(chǎn)后24 h 出血量比較 觀察組術中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量均少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中與產(chǎn)后24 h 出血量比較（ml，）

表2 兩組術中與產(chǎn)后24 h 出血量比較（ml，）

2.3 兩組產(chǎn)后不良結局發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)后不良結局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后不良結局發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床治療前置胎盤PPH 以迅速止血、補充血容量、糾正休克為主要原則[5]。Bakri 球囊填塞術可直接作用于患者子宮動脈入口，減少流入宮腔中的血流量，糾正患者休克及貧血癥狀[6]。雙側子宮動脈結扎術是用于剖宮產(chǎn)、子宮破裂等緊急情況下的一種止血措施，術中通過結扎患者部分血管，以達到減少出血與止血的目的[7]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組長，填塞物留置時間與止血時間較對照組短，說明雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合Bakri 球囊填塞術治療，可縮短前置胎盤患者產(chǎn)后止血與球囊留置時間，但會增加患者手術時間。分析原因在于，雙側子宮動脈結扎術均在患者子宮后壁操作，子宮后壁視野清晰，有利于醫(yī)師觀察患者宮腔出血情況，準確尋找并縫扎子宮動脈上行支，縮短患者止血時間；雙側子宮動脈結扎術在對患者子宮下段和陰道上區(qū)域進行結扎時，可刺激患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起子宮反射性收縮，促進患者宮腔止血；同時鉗夾過程還可減緩患者宮腔血液流速促進血栓生成，增強止血效果，縮短止血時間與填塞物留置時間[8]。Bakri 球囊在止血過程中具有良好的可塑性，可根據(jù)患者宮腔形態(tài)改變球囊形狀，充分填充壓迫患者宮腔，與雙側子宮動脈結扎術共同作用時，可顯著縮短填塞物留置時間與止血時間，但二者聯(lián)合應用時會增加手術難度與操作時間，延長手術時間。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量與產(chǎn)后24 h 出血量均少于對照組，說明前置胎盤患者PPH 患者采用雙側子宮動脈結扎術與Bakri 球囊填塞術治療，可減少術中與產(chǎn)后24 h 出血量。分析原因在于，妊娠子宮血流主要來源于患者子宮動脈，而雙側子宮動脈結扎術術中結扎患者子宮動脈上行支，可直接阻斷宮腔出血途徑，降低患者子宮血流量[9]。Bakri球囊填塞術可利用球囊膨脹原理對患者宮腔產(chǎn)生刺激和壓迫，促使患者子宮下段發(fā)生收縮，壓迫患者宮腔創(chuàng)面，發(fā)揮止血效果；而術中向患者宮腔內注射生理鹽水可增加球囊壓力，壓迫患者胎盤剝離面血竇，減緩宮腔血液流速，增強止血效果[10]。雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合Bakri 球囊填塞術聯(lián)合治療可協(xié)同增效，共同發(fā)揮穩(wěn)定而持久的止血作用，減少前置胎盤PPH 患者術中與產(chǎn)后24 h 出血量，挽救患者生命。此外，本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異，說明雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合Bakri 球囊填塞術聯(lián)合使用具有較高的安全性。

綜上所述，前置胎盤PPH 患者采用雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合Bakri 球囊填塞術治療，可縮短止血時間與填塞物留置時間，減少術中及產(chǎn)后出血量，且聯(lián)合應用安全性較高。