張曉露

（河南省南陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科 南陽 473000）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning,AOPP）屬于臨床危急重癥，病情進(jìn)展快、病死率高[1]。根據(jù)毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑及劑量的不同可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能障礙，主要表現(xiàn)為器官分泌物增多、頭暈、抽搐，甚至昏迷、呼吸暫停等危急癥狀，威脅患者生命安全[2]。長托寧作為新型抗膽堿藥物，具有半衰期長、毒副作用小等優(yōu)勢，可維持阿托品化，但仍有部分患者治療后效果不理想。連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）作為血液凈化的治療方式，可通過對流及彌散的方式對溶質(zhì)進(jìn)行清除[3～5]。目前，CRRT 聯(lián)合長托寧應(yīng)用于AOPP 患者對炎癥介質(zhì)及蘇醒效果的研究較好。鑒于此，本探究將探討CRRT 聯(lián)合長托寧對AOPP 患者炎癥介質(zhì)及蘇醒效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析法將2019 年1 月～2020 年2 月于我院接受長托寧治療的急性AOPP患者29 例納入對照組，將同期實(shí)施CRRT 聯(lián)合長托寧治療的急性AOPP 患者29 例納入觀察組。對照組男16 例，女13 例；年齡24～63 歲，平均（43.42±8.85）歲。觀察組男15 例，女14 例；年齡25～64 歲，平均（44.18±5.72）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且膽堿酶活性＜30%；臨床表現(xiàn)為抽搐、昏迷、肺水腫等；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能不全；其他類型藥物中毒；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 入院后給予急救處理，主要為補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、催吐、徹底洗胃等，建立雙靜脈通道，保持吸氧，對于皮膚黏膜接觸農(nóng)藥者立即幫助清洗身體及毛發(fā)。若患者出現(xiàn)呼吸衰竭立即進(jìn)行機(jī)械通氣。在急救過程中需要密切監(jiān)測患者生命體征，維持酸堿平衡。

1.3.1 對照組 給予長托寧治療，肌肉注射長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液，國藥準(zhǔn)字H20163223）4～6 mg，根據(jù)病情進(jìn)行藥量調(diào)整，每間隔8～12 小時(shí)注射1 次，治療3 d。

1.3.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT 治療，具體如下：經(jīng)股靜脈穿刺，將單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管插入后進(jìn)行肝素抗凝處理；儀器選擇WLXGX-8888 型血液凈化系統(tǒng)（國械注準(zhǔn)20153450493），根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度對CRRT 相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，血流量為160～200 ml/min，流速為6 000 ml/h，治療時(shí)間為6～8 h，1 次/d，治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組蘇醒及膽堿酯酶（Cholin Esterase,ChE）恢復(fù)時(shí)間。（2）收集兩組治療前及治療3 d 后清晨空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min 后取上清液置于-20℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked Immunosorbent Assay,ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleuki-6,IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein,CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間對比 觀察組蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間對比（）

表1 兩組蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間對比（）

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平對比 兩組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平對比（）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平對比（）

注：與本組治療前對比，*P＜0.05。

3 討論

AOPP 是由于患者在使用農(nóng)藥時(shí)防護(hù)或操作不正確，短期內(nèi)接觸大量有機(jī)磷農(nóng)藥，使得胰腺ChE 活性被抑制，乙酰膽堿發(fā)生聚集，膽堿能神經(jīng)在乙酰膽堿持續(xù)作用下導(dǎo)致患者中毒[8]。若未得到及時(shí)有效救治則損害臟器，病情嚴(yán)重可導(dǎo)致休克，危及生命。

目前，針對AOPP 治療多采用洗胃、催吐等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上給予長托寧注射治療，可恢復(fù)ChE 活性，改善中毒癥狀，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。AOPP 患者多是由于服用農(nóng)藥后導(dǎo)致乙酰膽堿聚集，造成神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，加重中毒狀態(tài)。長托寧作為選擇性抗膽堿藥，對中樞及外周毒蕈堿型受體（M受體）和煙堿型受體（N 受體）作用較強(qiáng)，能夠縮短乙酰膽堿酶活性的恢復(fù)時(shí)間，降低藥物毒性造成的神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，改善患者中毒狀態(tài)。CRRT 作為血液凈化治療技術(shù)，主要通過體外循環(huán)血液凈化的方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)[9～10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間短于對照組，提示CRRT 聯(lián)合長托寧應(yīng)用于AOPP 治療能夠縮短蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間。分析原因?yàn)槁?lián)合治療能夠有效降低乙酰膽堿含量并可以恢復(fù)乙酰膽堿酯酶的活性，改善中毒癥狀，促進(jìn)患者意識狀態(tài)的恢復(fù)，提高蘇醒質(zhì)量。AOPP 可導(dǎo)致患者機(jī)體細(xì)胞中促炎因子的釋放，繼而激活免疫活性細(xì)胞，釋放大量TNF-α、CRP 及IL-6 等炎癥介質(zhì)，增加救治難度。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，提示聯(lián)合治療能夠有效降低AOPP 患者的炎癥介質(zhì)水平。分析原因?yàn)镃RRT 能夠通過過濾膜對流的方式將患者機(jī)體的有毒物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等排出體外，抑制全身炎癥反應(yīng)同時(shí)保留有益的局部炎癥反應(yīng)。此外，CRRT 可以進(jìn)行不斷清除有毒物質(zhì)及連續(xù)治療的方式，避免有毒物質(zhì)的濃度出現(xiàn)反跳，減少對臟器的損傷。CRRT 聯(lián)合長托寧治療，在恢復(fù)乙酰膽堿酯酶活性的同時(shí)，可降低炎癥介質(zhì)水平，利于中毒程度的控制，降低中毒對患者機(jī)體臟器的損害，提高患者蘇醒效果。綜上所述，CRRT 聯(lián)合長托寧應(yīng)用于AOPP 患者中能夠降低炎癥介質(zhì)水平，縮短蘇醒及ChE 恢復(fù)時(shí)間。