付紹平

（江西省上高縣人民醫(yī)院麻醉科 上高 336403）

為確保精神分裂癥產(chǎn)婦的胎兒健康，減輕藥物對(duì)胎兒的影響，常于妊娠前后停用抗精神病藥物，但受妊娠期間激素水平變化、剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟牽拉及術(shù)后疼痛刺激等因素影響，產(chǎn)婦繼發(fā)認(rèn)知功能障礙（POCD）的風(fēng)險(xiǎn)較高。鎮(zhèn)痛為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要組成部分，如何有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，同時(shí)降低POCD 風(fēng)險(xiǎn)為臨床研究熱點(diǎn)[1～2]。右美托咪定為圍術(shù)期安全系數(shù)較高的麻醉鎮(zhèn)痛藥，屬于高選擇性α 受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴(lài)性和抗交感作用，對(duì)機(jī)體呼吸抑制甚微，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究主要探討硬膜外不同劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛在精神分裂癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年12 月～2020 年11 月收治的精神分裂癥產(chǎn)婦84 例，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，依照右美托咪定使用劑量分為小劑量組和大劑量組各42 例。大劑量組年齡21～34 歲，平均（27.61±2.70）歲；孕周38～42 周，平均（40.12±0.68）周；精神分裂癥病程1～8 年，平均（4.23±1.06）年；精神分裂癥類(lèi)型：偏執(zhí)型9 例，緊張型13 例，妄想型8 例，殘余型7 例，其他5 例；體質(zhì)量51～83 kg，平均（67.52±6.03）kg。小劑量組年齡22～35 歲，平均（28.09±2.55）歲；孕周37～41 周，平均（39.82±0.71）周；精神分裂癥病程1～9 年，平均（4.56±0.93）年；精神分裂癥類(lèi)型：偏執(zhí)型10 例，緊張型14 例，妄想型7 例，殘余型5 例，其他6 例；體質(zhì)量50～84 kg，平均（68.02±5.82）kg。兩組基線資料（年齡、孕周、體質(zhì)量等）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精神分裂癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；足月單胎；入組前精神分裂癥病情得到明顯控制，可配合本研究；行剖宮產(chǎn)手術(shù)；存在獨(dú)立思考能力；產(chǎn)前認(rèn)知功能正常；妊娠后停用精神抑制藥物；心、肝、肺功能未見(jiàn)異常；無(wú)長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物史；產(chǎn)婦及家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙；腦器質(zhì)性精神障礙；伴妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；軀體疾病所致精神障礙；血液、免疫系統(tǒng)疾?。淮嬖谧詺⑵髨D；存在嚴(yán)重攻擊傾向、行為；伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；非依賴(lài)性物質(zhì)、精神活性物質(zhì)所致精神障礙；合并肝、腎功能損傷；合并顱內(nèi)腫瘤；伴膿毒癥、皮膚感染；對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組均指導(dǎo)產(chǎn)婦于麻醉前禁飲4 h、禁食6～8 h，術(shù)前未使用任何藥物。產(chǎn)婦入手術(shù)室后取平臥位，連接無(wú)創(chuàng)血壓、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，開(kāi)放靜脈通路，給予氧氣吸入。進(jìn)行腰椎麻醉時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選取L2～L3間隙作為進(jìn)針部位，采用25 號(hào)腰椎麻醉針進(jìn)行穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181）（0.75%羅哌卡因2 ml 用腦脊液稀釋至3 ml），緩慢推注，于30 s 內(nèi)推注2.5 ml，固定麻醉平面于T6。于胎兒娩出并切斷臍靜脈后，選用鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）進(jìn)行硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，大劑量組單次劑量0.6 μg/kg，小劑量組單次劑量0.3 μg/kg，加生理鹽水稀釋至150 ml，負(fù)荷量6 ml，注射速度3 ml/h。鎮(zhèn)痛不滿意時(shí)單次按壓劑量為3 ml，鎖定時(shí)間20 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～10 分，0分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛。＜3 分：輕微疼痛，可忍受；4～6 分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10 分，強(qiáng)烈疼痛，難以忍受，影響睡眠、食欲。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分，分值范圍0～30 分，得分越高智力狀態(tài)越高。（3）比較兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d POCD 發(fā)生率。（4）比較兩組用藥前、用藥后1 d 血清Sangtec-100β 蛋白（S-100β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。

1.5 檢測(cè)方法 采用無(wú)菌真空采血管抽取產(chǎn)婦空腹靜脈血5 ml，離心分離10 min（3 500 r/min，半徑8 cm），取血清，采用酶聯(lián)反應(yīng)吸附測(cè)定法檢測(cè)血清S-100β、IL-6、TNF-α 水平，其中S-100β 檢測(cè)所用試劑盒購(gòu)自美國(guó)RD 公司，TNF-α 檢測(cè)所用試劑盒購(gòu)自上?；鈱?shí)業(yè)有限公司，IL-6 檢測(cè)所用試劑盒購(gòu)自美國(guó)Genzyme 公司；采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清NSE 水平，所用試劑盒購(gòu)自北京科美生物技術(shù)有限公司。由相同檢驗(yàn)科高年資醫(yī)師依照儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)完成操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，MMSE 評(píng)分及血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平等計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit 分析，POCD 發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 小劑量組鎮(zhèn)痛效果與大劑量組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[例（%）]

2.2 兩組MMSE 評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE 評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d 小劑量組MMSE 評(píng)分均高于大劑量組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組POCD 發(fā)生情況比較 術(shù)后1 d、3 d、5 d小劑量組POCD 發(fā)生率均低于大劑量組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組POCD 發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平比較 用藥前兩組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；用藥后1 d 兩組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平均高于用藥前，且小劑量組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平低于大劑量組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平比較（）

表4 兩組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平比較（）

注：與同組用藥前比較，*P＜0.05。

3 討論

精神分裂癥多見(jiàn)于20～30 歲青壯年。隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、生活壓力增加，女性患者呈逐漸增加趨勢(shì)。精神分裂癥產(chǎn)婦為特殊群體，剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)其心理產(chǎn)生極大壓力，加之術(shù)后疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致精神癥狀加重，部分患者可能出現(xiàn)記憶受損、焦慮、人格改變等POCD 典型表現(xiàn)。臨床應(yīng)選擇合理安全鎮(zhèn)痛方案，緩解精神分裂癥產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，減少POCD 發(fā)生。

右美托咪定為新型腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可直接阻滯外周神經(jīng)，抑制腎上腺素釋放，去極化藍(lán)斑及去甲腎上腺素通路突觸前膜，有效抑制P 物質(zhì)及傷害性肽類(lèi)物質(zhì)釋放，增加脊椎神經(jīng)元NO 釋放，具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[5～6]，但不同劑量應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步深入探究。本研究結(jié)果顯示，小劑量組鎮(zhèn)痛效果與大劑量組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示小劑量右美托咪定硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛應(yīng)用于精神分裂癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

NSE 具有高度組織特異性，正常狀況下血液中含量較低，出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝障礙或異常時(shí)，NSE 由細(xì)胞內(nèi)大量釋放，造成血清NSE 水平升高，常作為神經(jīng)元損傷敏感標(biāo)志物；S-100β 為酸性Ca2+結(jié)合蛋白，易透過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、施萬(wàn)細(xì)胞大量釋放S-100β，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病生化標(biāo)志物；TNF-α、IL-6 為臨床評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)常用因子，其大量釋放可導(dǎo)致機(jī)體白細(xì)胞增多、產(chǎn)熱量增加，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)。本研究結(jié)果可知，用藥后兩組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平均高于用藥前，且小劑量組血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平低于大劑量組（P＜0.05），可見(jiàn)右美托咪定硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛應(yīng)用于精神分裂癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后，均可造成血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平升高，但小劑量應(yīng)用者升高程度較低，可有助于降低鎮(zhèn)痛藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。但本研究亦存在一定不足，僅探討了不同劑量右美托咪定對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后短期認(rèn)知功能影響，而長(zhǎng)期影響以及對(duì)血清S-100β、TNF-α、IL-6、NSE 水平具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。