劉星明，王 相,袁 杰,李春強(qiáng),厲曉偉,梁 宇,王強(qiáng)輝

(中國人民解放軍第906醫(yī)院:1.泌尿外科；2.修復(fù)重建外科，浙江寧波 315040)

離體睪丸再植病例報告罕見。2020年6月中國人民解放軍第906醫(yī)院收治1例睪丸離體3 h的患者，經(jīng)再植手術(shù)，睪丸成活，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男性，19歲，未婚。因陰囊右側(cè)睪丸反復(fù)脹痛，患者用刀片將精索血管完全切斷并將睪丸摘除體外、出血不止，用毛巾壓迫陰囊切口，布料包裹離體睪丸，3 h后來院就診。患者既往有慢性前列腺炎病史，否認(rèn)有精神分裂史。查體：血壓92/60 mmHg，脈搏102次/min。急性痛苦面容，貧血貌，抬入病房。查體見陰囊巨大血腫呈球形，約20 cm×15 cm×15 cm，陰囊右側(cè)見一切口長約6 cm活動性出血，褲子及下肢全部血染。右側(cè)睪丸毛巾包裹，呈暗褐色，松軟。急查血常規(guī)示血紅蛋白66 g/L,紅細(xì)胞2.54×1012個/L。用生理鹽水沖洗干凈離體的睪丸，再用雙氧水消毒后將離體睪丸暫時保存于4 ℃冰箱內(nèi)，不作睪丸灌洗。給予補(bǔ)液、抗炎、輸血，快速糾正低血容量，立即進(jìn)行急診手術(shù)。

氣管插管全身麻醉下，進(jìn)行陰囊消毒、清創(chuàng)，修剪處理右側(cè)精索血管斷端，借助手術(shù)顯微鏡確定條件較好的精索內(nèi)動、靜脈作吻合備用。由于患者是緊貼睪丸表面切斷精索血管的，所以在睪丸側(cè)尋找精索內(nèi)動、靜脈及輸精管斷端就成為一個難題，加上血管回縮，血管吻合難上加難，最后確定1根精索內(nèi)動脈、2根精索內(nèi)靜脈。先用11-0尼龍線吻合精索內(nèi)動脈，完成動脈吻合后間斷放開恢復(fù)睪丸血供，見睪丸立即紅潤、白膜血管紋理清晰；再以11-0尼龍線吻合精索內(nèi)靜脈，恢復(fù)睪丸血供、建立靜脈回流通道，創(chuàng)面止血；最后以8-0尼龍線以雙層縫合法吻合輸精管，未找到輸尿管靜脈。睪丸恢復(fù)血供后血運(yùn)良好，顏色鮮紅、彈性恢復(fù)。睪丸總?cè)毖獣r間約4.5 h。術(shù)畢在C臂機(jī)透視下置入血栓過濾器于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈開口水平中上方。術(shù)中情況見圖1。

A:離體睪丸；B:陰囊血腫；C:部分恢復(fù)睪丸血供；D:完全恢復(fù)睪丸血供。圖1 離體睪丸再植患者術(shù)中情況

睪丸再植成功，術(shù)后吸氧、抗感染、鎮(zhèn)靜治療；應(yīng)用低分子肝素、低分子右旋糖酐、罌粟堿活血抗凝治療。術(shù)后第2天陰囊水腫嚴(yán)重成紫紅色，3 d后逐漸消退，色澤逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染、發(fā)熱等現(xiàn)象。術(shù)后第10天出院。術(shù)后1個月、3個月時復(fù)查再植睪丸大小、硬度正常，彩色多普勒檢查報告再植睪丸血流正常，檢查睪酮、精液未見異常。患者陰莖勃起正常。未發(fā)生血栓脫落阻塞現(xiàn)象。

2 討 論

睪丸的血供主要來自精索內(nèi)動脈和輸精管動脈，無明顯的側(cè)支循環(huán)。因此睪丸再植能否成活取決于睪丸的損傷程度和缺血時間以及手術(shù)方法的選擇?；颊咭坏┙釉\，應(yīng)立即對離體睪丸做正確處理，防止污染，盡快手術(shù)，盡量縮短缺血時間；同時糾正低血容量，輸注紅細(xì)胞改善肌體供血、供氧，防止感染，確保再植成功。本例患者接診后第一時間用生理鹽水沖洗干凈離體的睪丸，再用雙氧水消毒后將離體睪丸暫時保存于4 ℃冰箱內(nèi)，給予補(bǔ)液、抗炎、輸血，快速糾正低血容量，立即進(jìn)行急診手術(shù)。

徐志國等[1]報道睪丸缺血6 h后生精功能喪失，部分內(nèi)分泌功能損害，但亦有報道睪丸總?cè)毖獣r間9 h再植成功后隨訪排精正常的報道及睪丸離斷15 h再植成功后性激素正常的報道[1]。精索內(nèi)動、靜脈的成功吻合至關(guān)重要，睪丸的切割離斷傷多為非手術(shù)切割，加上術(shù)后出血、局部腫脹、血管斷端塌陷回縮，故術(shù)中尋找血管斷端難度很大，有時無法找到，條件允許的情況下盡可能多吻合幾根動、靜脈，實(shí)在條件不允許也要動脈∶靜脈以1∶2比例吻合，確保睪丸再植成功。本例患者緊貼睪丸表面切斷精索血管，術(shù)中尋找精索動靜脈斷端吻合難度極大，最后吻合了1根精索內(nèi)動脈和2根精索內(nèi)靜脈。

睪丸再植成功的關(guān)鍵是重建有限的血液循環(huán)。在縫合精索內(nèi)動、靜脈，輸精管及精索被膜的順序方面，筆者認(rèn)為應(yīng)首先快速吻合精索內(nèi)動脈，間斷開放、部分恢復(fù)睪丸血供，縮短缺血時間，其次縫合精索內(nèi)靜脈，最后縫合輸精管及精索被膜。不提倡精索動、靜脈，輸精管(靜脈)完全吻合后再完全恢復(fù)血流，袁芳[2]等學(xué)者研究顯示當(dāng)睪丸完全缺血4 h后，直接完全恢復(fù)血流會導(dǎo)致睪丸的再灌注損傷。并提出缺血后處理可以減輕睪丸缺血再灌注損傷[3-4]。復(fù)灌30 s/停灌30 s后處理抗缺血再灌注損傷作用較為理想[5]。重建有效的靜脈回流通道既是睪丸再植成功的關(guān)鍵又是面臨的一大難題，如為高位離斷傷，吻合精索內(nèi)靜脈及輸精管靜脈較容易，但低位離斷傷精索內(nèi)靜脈條件差，吻合難度極大，且有時會遇到輸精管靜脈缺如[6]。本例患者是緊貼睪丸表面切斷精索血管的，所以在睪丸側(cè)尋找精索內(nèi)動、靜脈及輸精管斷端成為了一大難題，加上血管塌陷、回縮，血管吻合難度極大，最后確定吻合1根精索內(nèi)動脈、2根精索內(nèi)靜脈，并按動脈、靜脈、輸精管、精索被膜的順序先后吻合，術(shù)中未見輸精管靜脈。

術(shù)中、術(shù)后要注意抗感染和預(yù)防血栓形成。有條件的醫(yī)院可以在手術(shù)結(jié)束時C臂機(jī)透視下置入血栓過濾器于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈開口水平中上方防止早期血栓脫落繼發(fā)阻塞。術(shù)后常規(guī)給與吸氧、抗感染、鎮(zhèn)靜和活血抗凝治療，并盡量早日下床活動。

本例是單純的睪丸離斷傷，如果碰到有合并陰莖、陰囊損傷或其他臟器的復(fù)合傷，應(yīng)考慮搶救的先后順序，不能顧此失彼。本例術(shù)后1、3個月復(fù)查再植睪丸大小硬度正常，彩色多普勒檢查報告再植睪丸血流正常，檢查睪酮、精液未見異常。但遠(yuǎn)期是否會出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮、對生精功能和內(nèi)分泌功能有無影響，有待進(jìn)一步觀察。