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        帶牽引線輸尿管支架管的臨床應(yīng)用進展

        2021-12-05 13:39:56胡文剛陳益榮黃赤兵
        現(xiàn)代泌尿外科雜志 2021年12期
        關(guān)鍵詞:支架研究

        胡文剛,陳益榮,黃赤兵

        (1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院腎病泌尿科,重慶 401331;2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科,重慶 400037)

        輸尿管支架管是泌尿外科重要的診治工具,因其兩端呈“J”形卷曲,形似豬尾巴,因此又名雙“J”管、豬尾巴管,自1978年首次應(yīng)用以來,已在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用[1]。據(jù)統(tǒng)計,即使進行不復雜的輸尿管相關(guān)手術(shù),超過80%的醫(yī)生會選擇留置輸尿管支架管[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后、輸尿管硬鏡/軟鏡碎石術(shù)后、腎盂輸尿管切開取石術(shù)后留置支架管有利于殘石排出、緩解局部水腫、減輕瘢痕狹窄;腫瘤壓迫阻塞、妊娠壓迫、輸尿管狹窄放置輸尿管支架管,可維持尿液引流的通暢,保護腎功能;輸尿管軟鏡術(shù)前放置支架管,可改善輸尿管的條件,方便后期軟鏡手術(shù)中通道的建立[3]。

        在40余年的應(yīng)用和研究過程中,支架管得到了飛速發(fā)展,結(jié)構(gòu)形式多樣,包括螺旋支架管、“J”形改為圓圈的支架管等;制作材料齊全,包括聚乙烯、聚氨酯、硅膠等,可適應(yīng)不同的臨床需求[4-5]。但時至今日,仍需不斷深入研究,主要方向包括:①改善制作材料理化性能、生物安全性能,改進支架管的結(jié)構(gòu)設(shè)計[6]:其主要目的是提升引流效果,減少膀胱三角區(qū)的刺激,提高患者置管后的舒適度,減少并發(fā)癥,包括帶涂層支架管[7]、雙重硬度支架管等[8];②拔管方式改進,減輕支架管拔除帶來的損傷,節(jié)約醫(yī)療資源:傳統(tǒng)方法需借助膀胱鏡術(shù)這種侵入性操作進行拔管,會損傷尿道,引起疼痛、出血等并發(fā)癥。改進的方法包括:①拔管:輸尿管鏡或膀胱軟鏡輔助下拔管,這種方式有效減輕了損傷,但仍屬于有創(chuàng)侵入性操作,且需要專科醫(yī)生進行操作,拔管成本仍較高[9-10];②可降解支架管:這種支架管能在尿液中降解,不需要拔管操作,完全避免了拔管損傷,理論上有很大的潛能,但受材料降解性能的限制,降解不均勻、降解過程中引流效果下降等問題沒能解決,目前尚無法推廣[11-13];③其他:包括磁吸附拔管[14-15]、利用帶回鉤的探針拔管(僅用于女性)等[16],這類方法僅適用于部分患者,應(yīng)用價值較局限。

        其實早在1986年SIEGEL[17]就嘗試了一種簡便有效、安全可行的支架管拔除方法,即帶牽引線的支架管,這種支架管末端帶有牽引線,置管后牽引線能排至尿道外,后期可通過牽引線徒手拔管,這種方法既操作簡便,又能實現(xiàn)微創(chuàng),同時能極大節(jié)約醫(yī)療資源,具有較好的實用價值。至今為止圍繞該方法的應(yīng)用和研究較多,但差異較大,所得的結(jié)果和結(jié)論各有差異,尚缺乏系統(tǒng)性的總結(jié);為了更詳盡地呈現(xiàn)這一方法,為后期臨床應(yīng)用提供參考,本文通過文獻復習,對其進行了綜述分析。

        1 原 理

        輸尿管支架管末端縫合固定1根普通絲線或滑線作為牽引線,輸尿管鏡術(shù)或其他手術(shù)中置管時,牽引線末端直接留在尿道外或留在尿道內(nèi),后期排尿時經(jīng)尿液的沖刷,牽引線經(jīng)尿道排至尿道外,需要拔除時,徒手緩慢向外牽拉絲線,通過絲線將支架管拔出體外[18]。

        2 適應(yīng)證

        帶牽引線支架管最早應(yīng)用于兒童,之后在多個年齡段患者中均有應(yīng)用[18]。理論上帶牽引線支架管適用于所有需要留置支架管的患者,但鑒于牽引線暴露時間增加會導致脫落、感染風險升高,目前研究普遍認同適用于短期置管患者[19-20],許多研究中帶牽引線支架管留置時間<14 d,也有部分研究用于置管時間小于1個月的患者[21]。孤立腎、腎盂腎炎、術(shù)前合并泌尿道感染、泌尿生殖道解剖畸形、妊娠、同時行雙側(cè)輸尿管鏡手術(shù)患者,因支架管提前脫落可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,需權(quán)衡預(yù)期獲益和潛在風險后慎重選擇[2]。對于免疫力偏低患者,如支架管留置的時間不長,也可使用帶牽引線支架管[22]。留置帶線支架管的患者需盡量減少意外牽拉牽引線,因此依從性差、無法配合的患者,建議盡可能避免使用該方法[23]。

        3 操作方法

        目前市場上已經(jīng)有商品化的帶牽引線支架管,可以直接使用;但建議重新固定牽引線,目的是使線結(jié)不綁扎在支架管上,避免導致支架管外表面不光滑,理論上可以減少拔管時因線結(jié)帶來的損傷[24];牽引線的長度一般建議超出尿道外口數(shù)厘米[25],以>4 cm為宜[26],也有文獻建議可>1 cm[21],其主要的原因是防止陰莖勃起后牽引線回縮至尿道內(nèi)造成徒手拔管的失敗。臨床上也可自制帶線支架管,使用圓針,將零號絲線縫扎至支架管的末端,建議縫針從支架管的正常側(cè)孔穿出,這種方式能減少對支架管管體的損傷,避免后期拔管造成管壁撕裂導致徒手拔管失敗[22]。對于徒手拔管失敗的患者,需借助傳統(tǒng)侵入性拔管方式進行拔除。

        帶線支架管置入可分為逆行(由下而上置管)和順行(從上到下置管)兩種方式。逆行置管較為方便,只要保留足夠長的牽引線,置管后牽引線末端直接暴露于尿道外口,然后將過長暴露于外的牽引線剪短至合適的長度即可;順行置管時(如輸尿管切開取石術(shù)后置管),因輸尿管的阻力,牽引線的末端保留在輸尿管內(nèi),無法進入膀胱,后期牽引線可能無法排至尿道外口,導致徒手拔管失敗。建議可使用帶雙線的支架管解決,即:支架管兩端均縫合1根絲線,順行置管時將支架管徹底下送,確保牽引線末端及整個牽引線能進入膀胱內(nèi),之后再提拉上端牽引線,將支架管恢復至正常位置,之后將上端牽引線剪除,這種方式能確保末端牽引線到達指定位置,安全可行[27]。對于涉及輸尿管膀胱重建這類開放手術(shù)(如腎移植),術(shù)中可肉眼直視下將牽引線完整送入膀胱,方法同樣可取。

        4 具備的優(yōu)勢

        帶牽引線支架管具有的優(yōu)勢如下[18,25]:①避免使用膀胱鏡、輸尿管鏡等侵入性操作器械輔助下拔管時帶來的損傷和并發(fā)癥,包括血尿、尿道損傷、感染等;②節(jié)約了醫(yī)療資源,降低了醫(yī)療成本:進行侵入性操作拔管需要專業(yè)的醫(yī)生和護理,器械需要專業(yè)的消毒、包裝,拔管時需要使用局麻藥物、無菌包、空針管、沖洗生理鹽水、輸液器等,所有這些醫(yī)療支出是相當可觀的,浙江大學附二院泌尿團隊研究顯示,在我國利用牽引線拔管每位患者可節(jié)約400元人民幣左右,在國外人均能減少拔管費用約1 300美元[25];③提高了拔管效率,縮短了就醫(yī)次數(shù)和時間,減少了患者醫(yī)療支出:現(xiàn)有研究顯示,患者可自行在家中徒手拔管,免去了往返醫(yī)院的時間和費用,減少了醫(yī)療支出[19],此外,在新冠肺炎疫情期間,能降低接觸和暴露的風險。

        5 潛在不足

        是否增加感染風險?輸尿管支架管作為異物,長時間留置會引起導管相關(guān)感染,70%以上為革蘭陰性菌導致,以大腸埃希菌最為多見[28];理論上留置帶牽引線支架管時,因牽引線暴露于尿道外口,感染的風險增加,部分研究結(jié)果與之相符合,FREIFELD等[29]研究中提到留置帶牽引線支架管超過8 d的患者,泌尿道感染的比例可達20%;但循證醫(yī)學研究證實,短期留置帶牽引線支架管的患者感染和下尿路癥狀發(fā)生情況并沒有增加[20]。對于術(shù)后需延長帶線支架管留置時間的患者,為了降低感染風險,可消毒后將暴露在尿道外的牽引線剪除,使牽引線末端縮回尿道內(nèi),后期通過膀胱鏡拔管[30]。

        是否增加支架管移位和脫落的風險?綜合研究顯示:牽引線持續(xù)暴露于尿道外口,日常生活動作,如排尿、會陰部擦洗等,均可能意外牽拉牽引線,增加支架管移位和脫落的風險[18-19]。BARNES等[2]研究發(fā)現(xiàn)帶牽引線支架管移位率高達15.1%,ALTHAUS等[31]的研究中移位率也高達13.2%,其中女性高于男性,而普通支架管移位率基本在5%以下,解決方法包括:①提高適應(yīng)證標準(不需要長期置管患者,預(yù)期置管<14 d,<7 d更加安全);如術(shù)后需要延長帶線支架管的留置時間,建議充分消毒后,將暴露在尿道外口的牽引線剪短,使牽引線回縮至尿道內(nèi),后期繼續(xù)行常規(guī)侵入性操作進行拔管;②反復告知患者注意事項(減少意外牽拉)。

        6 總結(jié)與展望

        輸尿管支架管是重要的診治工具,舒適性高、引流效果好是其廣泛應(yīng)用的保障,理化性能的不斷改進具有極大的臨床意義。但減輕或避免支架管拔管時造成的痛苦和損傷、減少拔管所需的醫(yī)療資源、降低拔管費用同樣具有重要的臨床價值[32]。牽引線徒手拔管提供了一種簡便可行、安全微創(chuàng)的拔管方式,不需要借助侵入性操作,既避免了拔管損傷,又節(jié)約了醫(yī)療資源。該類型支架管移位和脫落的風險有所增加,目前更適用于需短期置管的患者??s短牽引線暴露時間理論上能降低上述風險,從而能拓寬其應(yīng)用范圍。現(xiàn)有的研究主要包括通過可降解材料包被牽引線[33-34],利用材料在尿液中的降解時間控制牽引線釋放時間,這種方法具有較好的研究前景。

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